AKCİĞER HİDATİD KİST’İNİN CERRAHİ TEDAVİSİ

Akciğer hidatid kistleri akciğerde 2 ayrı tipte bulunur: İntakt ve komplike. Komplike kistler, perfore olmuş kistlerdir ve her zaman infekte olmuş olmaları gerekmez. İntakt kistlerde tedavi, perikistik membranı açtıktan sonra kisti, germinatif membranı ile birlikte tam olarak çıkarmaktır. Bu tedavide 2 yöntem tercih edilebilir: Bazı cerrahlar, özellikle büyük intakt kistlerin çıkarılırken patlama tehlikesine karşın, önce iğne ile aspire edilerek boşaltılmasını önermektedirler [1]. Ancak, intakt küçük kistler olduğu gibi, büyük kistler de, güvenle patlatılmadan dikkatle enükle edilebilir[2, 3]. Bununla birlikte, bir çalışmada, nüks eden 3 olgudan ikisinde, önceki ameliyatlarında, intakt kistin enükle edilirken patladığı gözlemlenmiştir [2].

Kapitonaj, her cerrahın kendi tercihine kalmış bir işlemdir. Şu ana kadar yapılan tüm çalışmalarda kapitonajın kesin olarak yapılmasını öneren ya da yapılmamasını öneren bulgular bulunmamaktadır. Turna ve ark. retrospektif bir analizde, kapitonaj yapılan ve yapılmayan olgularda, komplikasyon görülme sıklığı, hastanede ya da yoğun bakımda kalış süreleri açısından bir fark saptamamışlardır[2]. Eğer, kapitonaj uzun süren bir işlem olarak algılanırsa, kapitonaj yapılmayabilir. Ancak, her cerrah bu konuda alışık olduğu ve iyi yaptığını gördüğü metodu uygulayabilir, çünkü iki metoddan birini kuvvetle önermek için yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Perikistektomi, ilk kez Perez-Fontana tarafından önerilen bir metod olmakla birlikte[4], yapılan cerrahide bir avantaj getirmemektedir. Boşaltılan kistin ardında kalan boşluğun tamamen oblitere olacak şekilde kapatılması, herhangi bir hava kaçağı ve/veya infeksiyon olasılığını ortadan kaldırır. Ayrıca, bu metod, hemorajiye neden olabilmekte, bugün çok az cerrah tarafından uygulanmakta ve genel olarak önerilmemektedir[5].

Aynı anda akciğerde ve karaciğerde hidatid kisti olan hastalarda eğer, karaciğer kisti, transdiafragmatik yol ile çıkarılabilirse, önce torakotomi yapılarak akciğerdeki kistin çıkarılmasını takiben frenotomi ile karaciğer kisti tedavi edilir[5,6]. Karaciğerdeki kiste kistotomi yapıldıktan sonra, hidrojen peroksit ve/veya betadin ile yıkanarak buraya ayrı bir dren konulmalıdır[6].

            Akciğer hidatid kistinin standart tedavisi cerrahi olmakla birlikte bazı başka girişimsel tedaviler bildirilmiştir [5]. Bu tedavilerden biri, kistin, transtorasik bir kateter yardımı ile boşaltılması, içerisine skolosidal bir madde injeksiyonudur (%14.7 NaCl ya da etanol ya da %10 formalin ile). Ancak, bu tedavi modalitesi yalnızca, genel durumu ameliyatı tolere edemeyen ve verilen medikal tedaviye karşın infektif bir kliniğin(obstrüktif pnömoni, ampiyem vb) eşlik ettiği hastalarda yapılabilir[7]. Ancak transtorasik işlemden önce, önce kistin içine ‘metilen mavisi’ verilmesi ve ardından metilen mavisi ekspektore edilmiyorsa, skolosidal madde instillasyonunun yapılması önerilmektedir [7]. Bunun nedeni, eğer, kist kavitesinin bir bronşla ilgisi bulunuyorsa, verilecek olan ve insan için de oldukça toksik olan alkol ya da formalin gibi maddelerin yapacağı komplikasyonları önlemektir.

            Bilateral akciğer hidatid kistleri hem iki tarafa ardışık olarak yapılan torakotomiler ile hem de aynı anestezide median sternotomi ile tedavi edilebilir [5, 8].  Sternotomi ile alt lob posterior segmentte bulunan kistlere ulaşarak uygun cerrahi işlemi yapmak oldukça zordur. Bu nedenle daha çok, bilateral kistlerde ardışık torakotomi ile tedavi daha çok önerilen bir yöntemdir[5]. Bilateral kistlerden, bir tarafta intakt olan kist bulunuyor ise, ya da her iki taraftada intakt kistin bulunduğu hastalarda daha büyük kistin bulunduğu taraf daha önce opere edilmelidir[5].

            Kist opererasyonlarında pulmoner rezeksiyondan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Yayınlanan araştırmalarda, erişkin hastalarda olduğu gibi çocuklarda ve hatta dev kistlerin tedavisinin bildirildiği serilerde  dahi %90 civarında hastada herhangi bir rezeksiyon gerekmemektedir[1, 2, 9]. Ancak buna rağmen, bir kist bir segmentin tamamını tutmuş ise segmentektomi yapılabilir. Eğer, çıkarılacak kistlerin sayısı ve boyutları daha küçük bir rezeksiyona olanak vermiyorsa bu hastalarda lobektomi de düşünülebilir. Medikal tedaviye yanıt vermeyen komplike olmuş ya da multipl kistlerin tedavisinde veya kist hastalığı akciğerde bronşiektazi, pulmoner fibrozis ya da hemoraji gibi komplikasyonlara yol açtı ise lobektomi yapılabilir[5]. Pnömonektomi ise çok daha nadir olarak yapılabilir. Burada indikasyon, kist(ler)in tüm akciğeri haraplamış olmasıdır. Ancak bu durum çok nadirdir ve mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

            Akciğer hidatid kistinin medikal tedavisi, ameliyat ile total çıkarılması teknik ya  da hastanın solunum fonksiyonları nedeni ile mümkün olmayan hastalarda, genel durumu infeksiyon nedeni ile ameliyatın yapılamayacağı durumlarda ameliyata kadar, ya da ameliyat sonrası teknik nedenlerle komplet olarak çıkarılamayan kisti olan hastalarda medikal tedavi önerilir. Medikal tedavi genel olarak 10 mg/kg dozunda ya da günde 2 kez 200 mg olmak üzere (2 x 200 mg) mebendazole  8 haftalık peryotlar halinde uygulanır. Bazı merkezler 6 aylık tedavi sonrası radyolojik takibi önermektedirler. 1986 yılında Dünya Sağlık Örgütü, kısaca PAIR (Puncture Aspiration Injection and Re-aspiration) adı verilen invazif medikal tedaviyi, cerrahisi mümkün olmayan hastalarda ve karaciğer hidatid kistleri için onayladı. Bu modalitede, kist kavitesine uygun bir injektör ile ulaşılmakta, sıvı aspire edilmekte, ardından, -metanol, %14.7 NaCl- gibi skolosidal sıvı injekte edilmekte ardından bu sıvı tekrar aspire edilmektedir. Daha sonra bu yöntemin bazı akciğer hidatid kistleri için de kullanılabileceği bildirildi[10].

Kaynaklar

1.      Halezeroglu S, Celik M, Uysal A, S¸ enol C, Keles¸ M, Arman B. Giant hydatid cysts of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:712–7.

2.       Turna A, Yılmaz MA, Haciibrahimoglu G, Kutlu CA, Bedirhan MA.  Surgical Treatment of Pulmonary Hydatid Cysts: Is Capitonnage Necessary? Ann Thorac Surg 2002;74: 191 – 195.

3.      Nin Vivo J, Brandolino MV, Pomi JA, et al. Hydatid pleural disease. İn Deslauiers J Lacquet LK(eds): Thoracic Surgery: Surgical Management of Pleural Diseases. International Trends in General Thoracic Surgery, Vol 6. St Louis, MO, CV Mosby 1990, pp. 420 – 438.

4.      Perez-Fontana V. Traitement chirurgical du kyste hydatique dus poumon. La methode uruguayenne ou extirpation du perikyste. Arch Int Hydatid 1951;12:469.

5.      Symbas PN, Aletras H. Hydatid disease of the lung. In: Shields WT, ed. General thoracic surgery. 5th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2000:1113–22.

6.      Freixinet JL, Mestres CA, Cugat E, Mateu M, Gimferrer JM, Catalan M, Callejas MA, Letang E, Sanchez-Lioret J. Hepaticothoracic transdiaphragmatic echinococcosis. Ann Thorac Surg 1988;45: 426 – 429.

7.      Mawhorter S, Temeck B, Cheng R, Pass H, Nash T. Nonsurgical therapy for pulmary hydatid cyst disease. Chest 1997;112: 1432 – 1436.

8.      Çetin G, Dogan R, Yüksel M, et al. Surgical treatment of bilateral hydatid disease of the lung via median sternotomy. Experience in 60 consecutive patients. Thorac Cardiovasc Surg 1988;36:114 – 117.

9.      Çelik M, Senol C, Keles M, Halezeroglu S, Urek S, Haciibrahimoglu G, Ersev MM, Arman B. Surgical treatment of pulmonary hydatid disease in children: report of 122 cases. J Pediatr Surg 35: 1710 – 1713.