MEDİASTİNAL
LENF NODU DİSEKSİYONU
Hazırlayan:
Dr. Songül Çuhadaroğlu
'Power Point' sunumunu da
yükleyebilirsiniz (627 kbyte)
Akciğer
kanseri için komplet
mediastinal lenf nodu disseksiyonu veya sistematik nodal disseksiyon
gerekliliğindekindeki tartışma diğer organ sistemleri tümörlerindeki
lenf nodu
disseksiyonunun(LND) gerekliliği ve etkinliği ile ilgili tartışmalara
benzerdir. Tedavi edilebilir akciğer kanseri hastalarının cerrahi
tedavisinde
dünyaca kabul edilen görüş an blok bölgesel lenf nodlarının –sistematik
nodal
disseksiyon-çıkarılması ile primer tümörün rezeksiyonudur.
Komplet
mediastinal LND’na karşı tartışma konusu
dört ana başlıktadır:
1-Kanserin
sistematik doğası (kanser toraks kavitesinin dışına çıkmıştır.)
2-Komplet
disseksiyon (tüm lenf nodlarının yüzde yüz çıkarılmasındaki zorluk)
3-Bağışıklık sistemi üzerine etkisi (normal lenf
nodlarının çıkarılması normal bağışıklık direncini azaltabilir)
4-Cerrahi
risk (artmış cerrahi risk henüz artan hasta prognozu ile
doğrulanmamıştır)
Komplet
disseksiyonu destekleyen dört
ana konu ise şunlardır:
1-Mikroskopik
belirleme –akciğer kanserinin doğru evreleyi belirlemedeki tek metod.
2-Postoperatif tedavi planı:Gerçekçi evreleme bilgisi daha
etkin tedavi planı ortaya koyar.
3-Cerrahi
risk.-Komplet LND her zaman operatif riski,operatif mortaliteyi artırmaz yada postoperatif yaşam kalitesini
azaltmaz.
4-Sağkalım
oranları-Komplet disseksiyon uygulandığında birçok cerrah artmış
sağkalım oranı
bildirmektedir.Aşağıda belirtilen yazarların N2 akciğer kanserinde
komplet
rezeksiyona ait sağkalım oranları bildirilmiştir.(Naruke 1993,
Goldstraw 1994,
Pearson 1982, İzbicki 1998, Riquet 1995.)
Akciğer
kanserli hastaların standard
cerrahi tedavisi mediastinal lenf nodu disseksiyonu ile birleştirilmiş
lobektomi yada pnömonektomidir. Primer lezyonu taşıyan lob yada
akciğerin
tamamen rezeke edildiği ve mediastinal lenf nodlarının
çıkarıldığı vakalar radikal yada komplet
rezeksiyon olarak algılanırlar. Mediastinal lenf nodu disseksiyonunun
inkomplet
olarak yapıldığı vakalar ise palliatif yada nonküratif
operasyonlar
olarak adlandırılır.(Shields’ ek yorumunda Japonların bu terminolojiyi
kullandığını kendisinin ise inkomplet rezeksiyon tanımında histolojik
olarak
rezidü tümör kalmasını kabul ettiğini belirtiyor.)
Komplet LND’da sadece ipsilateral LND değil aynı
zamanda
kontralateral LND’da,
sağ tarafta standard sağ posterolateral torakotomi ile diseke
edilebilir. Solda
ise standard sol posterolateral torakotomi ile bilateral LND
diseksiyonu
uygulanamaz; bilateral LND gerekliliği ipsilateral nodal metastazın
yeri ve
varlığına bağlıdır. Kontralaetral LND disseksiyonu yapmak için aortik
arkın
mobilizasyonu yada seçilmiş vakalarda median
sternotomi gereklidir.
LENF
NODLARININ BÖLGELERİ
ATS/LCSG
haritasında No:10 LN mediastinal
LN’larını belirtir.
AJCC/UICC/JLCS
haritasında ise hiler LN belirtir. Ulusal kanser hastanesinin
prognostik
çalışmasına göre N0:10 LN hiler olup N1 grubuna dahil edilmiştir.
Mountain
tarafından modifiye harita 1997 ‘de bildirilmiştir ancak yinede teyid
edilmesine gerek bulunmaktadır.
No:1
LN---Süperior Mediastinal LN. Trakeanın toraks içindeki üst 1/3 kısmı
etrafında
bulunur.Subklavian arterin üst halkasından, trakeanın
ortasından-brakiosefalik
venin sola yükselirken
çaprazladığı-yatay çizgide sınırlıdır. Yani sol brakiosefalik venin
trakeal
midsagital alanı kestiği noktadan akciğer apekslerine dek olan
alandadır.
No:2
LN----Paratrakeal LN N0:1
ve No:4 LN arasında trakeanın lateralinde yer alırlar. Azigos
venin kranialinde, azigos ven kesiştiği alan haricinde. LN merkezinin
trakeanın
anterior ve posterior hatları arasında kaldığı LN
No:3a
LN----Anterior Mediastinal LN No:1 LN kaudalinde. LN merkezi SVC ‘nın ön
bölgesinde ,asendan aortun anterior duvarında yerleşmiştir.
No:3 LN----Pretrakeal LN No:1 LN kaudalinde sağ
pulmoner arterin kranialindedir. LN merkezi ya trakeal anterior
çizginin önünde
yada SVC anterior çizgisinin arkasındadır. Bu alanda aortik ark üzeri
yada sol
subklavian arterin ve kommon karotid arterin solundaki LN No:6 olarak
bilinir.
No:3p
LN ---Retrotrakeal LN
No:1 LN kaudalinde ,trakeal bifurkasyonun kranialinde. LN merkezinin
posterior trakeal alanın arkasında olduğu LN
No:4
LN ----Trakeobronşial LN
No:5
LN ----Subaortik LN
No:6
LN---Paraaortik LN
N0:7
LN ---Subkarinal LN
No:8LN
----Paraözafagial LN
No:9
LN---Pulmoner Ligaman LN
No:10
LN—
No:11 LN
No:12
LN
No:13
LN
No:14 LN
ANESTEZİ
Standard
pulmoner rezeksiyon ve mediastinal LND ‘da çift lümenli tüp ile genel
anestezi
uygulanmalıdır. Endotrakeal tüp yerleştirildikten sonra 3.0 mm çaplı
Olympus
tip 3C bronkofiberoskop ile tüpün pozisyonu kontrol edilmelidir.
Ardından tüp
yerine tespit edilir. Hastanın pozisyonu değiştirildikten sonra
endotrakeal
tüpün pozisyonu tekrar kontrol edilir.
HASTA POZİSYONU
Hasta
uygun komplet lateral dekübit pozisyonuna getirilir ve standard
psoterolateral
torakotomi uygulanır. 3.üncü kot
hizasında skapulanın medial kenarı ile torasik vertebralarının orta
hattından
insizyon başlar. Gevşek bir ark çizerek skapulanın alt açısına
uzatılır, 5.
inci kostal kartilaja dek devam edilir ve anterior aksiller hat yada
ilerisine
uzatılır. Deri insizyonu ile aynı hatta electroknife’ ile göğüs duvarı
kasları
kesilir. 4.üncü interkostal aralık(İKA)’dan plevral boşluğa
girilir.4.üncü ve
5.inci kotlar vertebralara 1-2 cm kalana dek diseke edilir ve her bir
kottan
bir kısım rezeke edilir. 5.inci kot anterior kartilaj ile bileşkesinin
olduğu
alandan da kesilir.
Sağ
akciğer kanseri olan hastalarda
standard sağ posterolateral (P-L) torakotomi ile sağ komplet
ipsilateral LND ve
sol kontralateral LND uygulanabilir. Ama anatomik nedenlerden dolayı
sol P-L
torakotomide sağ LND uygulanamaz.
Standard
bir yaklaşım olarak sadece sol
mediastinal LND düşünülüyorsa sadece sol P-L torakotomi kullanılabilir.
Median
sternotomi de kullanılabilir ancak belirtildiği gibi dezavantajları
vardır.
Bilateral mediastinal LND gerekli ise sol anterior interkostal insizyon
ile
median sternotomi kullanılabilir yada sol P-L torakotomi ile sternotomi
kombine
edilebilir.
Sadece
median sternotomi ile sol
rezeksiyon ve mediastinal LND uygulanacak ise dezavantajı subkarinal ve
posterior mediastinal LN komplet diseksiyonu uygulanması zor
olacaktır.Ayrıca
sol alt lobektomide zordur. Bu yüzden tek başına bu insizyon
önerilmemektedir.
Sol
akciğer kanseri olan hastalarda
No:5 ve No:6 alanlarında sık metastazlar vardır. Bu yüzden başlangıç
olarak
standard sağ lateral dekübit pozisyonunda sol P-L torakotomi, mediastinal LND için gereklidir. No:4 yada
No:7 alanında metastazları bulunan hastalarda kontralateral mediastende
de
potansiyel metastaz varlığını kabul etmek gerekir. Skouamöz hücreli
kanserin lokorejyonel büyüme eğilimi
olsa da bazı vakalarda lenfatik yol hastalığın ana yayılım
kaynağıdır.Bu yüzden
peroperatuar frozen ile No:4 ve No:7 alanındaki muhtemel metastazları
belirlemek gereklidir. Bu alanlarda metastaz tespit edildiğinde
seçilmiş
vakalarda median sternotomi ekleyerek komplet kontralateral mediastinal
LND
uygulamak önemlidir. Sistematik LND uygulanacak hastalarda standard P-L
torakotomiye ek olarak diğer alternatif metodlar şunlardır. ,Kas
koruyucu P-L torakotomi Bethencourt ve
Holmes (1988)
tarafından önerilmektedir. Ashour (1990), modifiye
kas koruyucu torakotomiyi önermektedir.
Lateral torakotomi. VATS lobektomi.
MEDİASTİNAL LND
Zamanlama
Akciğer
kanseri cerrahisinin prensibi ilk olarak pulmoner venin
bağlanmasıdır.Ardından
mediastinum ve hilus akciğer ile
birlikte an blok diseke edilir. Disseksiyon sırasında lenfatik
kanallara zarar
verilmez. Özellikle nodal büyüme hiler LN ‘dan mediastinal LN’a doğru metastazı düşündürüyorsa disseksiyon
sırasında bu lenfatik kanallar kesilmemelidir. Tümörün yeri, boyutu ve
uzanımına bağlı olarak peroperatuar operatif işlemin sırası uygun bir
şekilde
değiştirilmelidir. Hastalıklı akciğerin lobları görüntü alanını
engelliyorsa
diseksiyonun doğruluğu azalır. Ana kural gerekli olduğu kadar standard
işlemi
değiştirmektir.Ama operasyonu her zamankinden daha uzun sürede
bitirmeye neden
olsa da komplet disseksiyonu yapın.
Teknik
LN
içren hiler ve mediastinal yağlı dokunun
an blok rezeksiyonunda makas yada elektrobıçak kullanılır.
Böylece hilus ve mediastendeki tüm
organların duvarları ve
tüm yapılar tam olarak ortaya çıkar. Belirtildiği gibi yağlı alveolar
doku ve
LN içeren akciğer an blok disseke edilir.
Mediastinal
diseksiyona başlamadan önce
pulmoner ligamanın anterior ve posteriorundaki mediastinal plevradan
ligaman
ayrılır .Hilusun infeirorundaki mediastinal plevra
özafagus yakınındaki yağlı dokudan ayrılır.
Süperior rmediastenin diseksiyonu için hiler plevranın üst ucundan
,azigos
venin hemen altından mediastinal plevra
dikey olarak toraksın apeksine doğru açılır ve retraksiyon sütürleri
ile
mediastinal yapılardan retrakte edilir. Vagus ve frenik sinirler
belirlenir
teyp ile geçilir ve dikkatlice korunur.LN içeren yağlı dokular LN
forsepsi yad
a Allis’in barsak ,forsepsi ile tutulur, arter, ven, trakea, bronş, özafagus ve belirtilen sinirleri görecek
şekilde nazikçe ayrılır.
Her
zaman LN zarar vermemeye dikkat edilmeli ve LN etrafındaki yağlı dolu
ile
çıkarılmalıdır.Yağlı doku forseps ile tutulurken LN tutulmaz.LN
sıkıştırıldığında
kanser hücreleri operatif sahaya yayılabilir. Bu yüzden işlem sırasında
LN
forseps ile tutulmamalıdır. Küçük damarları ligasyonu yapılmalı, küçük
lenfatik
kanallarda elektrobıçak ile koterize edilmelidir. Böylelikle
postoperatif
kanama ve lenfatik sıvı birikimi engellenir.
SAĞ
AKCİĞER KANSERLİ HASTALAR
SAĞ
ÜST LOBEKTOMİ
Sağ üst lobektomi yapıldığında
başlangıçta hastanın
sırtında durmayı tercih ederim.Torakotomi insizyonu bittiğinde ise ön
tarafa
geçerim Frenik sinirin hemen arkasından
hiler plevra anteriorda açılır. Frenik sinire hasar vermemek için
ayrılır,teyp
ile geçilir ve retrakte edildir. Ardından süperior pulmoner veni ortaya
çıkarmak üzere plevral insizyondan hilusa doğru perikardiumun üzerinde
LN içeren
yağlı diseke edilir. Orta lobdan gelen
dalı hariç süperior pulmoner ven
bağlanır ve ayrılır. Bu manevradan sonra azigos ven bağlanabilir yada
yapılabilirliğine göre üst mediastinal diseksiyon tamamlandıktan sonra
da bu
işlem yapılabilir.
No:4
LN medialde azgos venin alt
yüzeyindedir ve sağ üst lob tümörü varlığında No:4 ve No:3 LN metastaz
ile
tutulur. Bu LN görünümünden eğer pozitif oldukları şüphelenirse azigos
ven
ortadan ayrılmaz SVC ‘ya girdiği yerden ve vertebral yüzeydeki alandan
ayrılır.Böylese azigos venin No:4 LN yüzeyine
yayılan kısmı bu
LN
üzerinde bırakılır ve azigos ven ile No:4 LN kombine olarak çıkarılmış
olur.
Ardından
akciğer hilusun posteriorunu
görmek üzere anteriora çekilir ve hiler yapıların posteriorundaki
plevra
açılır. Vagus siniri görülerek teyp ile geçilir. Vagusun pulmoner dalı
yada
dalları kesilir. Ardından trakea bifurkasyonunun arkasına fleksible
kelebek
retraktörü (barsak) yerleştirilir
ve desendan aortaya dikkat
edilerek
alan açılır. Bir LN forsepsi yardımıyla kontralateral sol ana bronş LN
(No:10)
orta hatta getirilir ve subkarinal LN diseksiyonuna başlanır. Trakeal
bifurkasyondan sağ ana bronşun posterioruna giden bir bronşial arter
dalı
ligasyon sonrası kesilir. Sol ana bronşun trakeal bifurkasyona uzanan
medial
kısmı gözlenir. Çevre dokulardan sol No:10 ,No:7 ,sağ No:10 ve sağ üst
lob
bronşial LN No:12 an blok diseke edilir. Bu diseksiyon sırasında LN
herbirinin
doğrudan bağlantılı oldukları kolayca gözlenir.
Bir
sonraki basamak fissür ayrımakdır.
Ardından posterior asendan arter ayrılır ligasyon sonrası kesilir.
Loblar
arasından LN üst lob ile birlikte pulmoner arterden ayrılır. Üst lob
bronşu,
orta lob bronşu ve alt lob süperior segment bronşu arasındaki lenfatik
sump üst
lobun lenfatik dreanjını alan No:11 LN içerir. (No:11s) Üst lobun
peribronşial
(No:12 ) LN ile bu LN tam olarak diseke edip çıkarmak gereklidir.
Bazı
sağ üst lob tümörlerinde sağ üst
lobektomi ile sadece sağ süperior interlober LN (No:11 s) çıkarılması
inkomplet
olacaksa bu LN daha geniş diseksiyonu ve peribronşial
LN diseksiyonu için sağ üst ve orta
bilobektomi
uygulanabilir. Ayrıca eğer sump alanında
büyük pozitif LN var ise yada bronş yada pulmoner arter veya her ikisi
bu
pozitif LN ile infiltre yada tümör ile infiltre ise pnömonektomi
endikedir.(Sleeve lerin durumu?)
Subkarinal,
hiler ve peribronşial LN
diseksiyonu tamamlandığında cerrah hastanın sırtına geçmelidir. Eğer
azigos ven
ayrılıp kesilmediyse şimdi açılıp ligasyon uygulanır. Daha sonra vene
transfiksiyon sütürü konarak kesilir. Önceden belirtildiği gibi azigos
venin
bir kısmı No:4 LN ile birlikte bırakılır diseksiyon tammalandıktan
sonra
topluca çıkarılır.
Ardından
mediastinal plevra hiler
plevranın üst ucundan toraksın apeksine
doğru açılır. Açılmış
plevranın her bir ucuna dört noktada
sütürler yerleştirilir ve bu sütürlerin traksiyonu ile hilus üzerindeki
süperior mediasten görülür.
Subkalvian
arterin üst kısmına dek
plevra açılır. Sağ rekürren sinir görülerek korunur. Subklavian arterin
duvarı
izlenir ve mediastinal yapılardan süperior mediastinal LN (No:1)
yanındaki
yağlı doku ile çıkarılır. Sağ brakiosefalik ven fleksibl kelebek
retraktör
(barsak ) ile anteriora çekilir. Trakeanın en üst düzeyde bulunan sağ yan ve anterior yağlı dokusu LN forsepsi yada
Allis barsak forsepsi ile operatöre doğru retrakte edilir, bu doku ve
içinde
bulunan herhangi bir LN serbestlemek
için keskin diseksiyon gereklidir. Postoperatif lenfatik kaçak veya
kanamaları
engellemek için kesilen tüm vasküler yada lenfatik damarların ligasyon
veya
elektrokoterizasyonu mümkün olduğunca yapılır. Rekürren sinirin çıktığı
noktadan başlayan sağ vagus siniri ortaya çıkarılır. Ardından
özafagusun sağ
yan duvarı,trakeanın sağ yan duvarı ortaya çıkarılır.
En üst düzeydeki No:1 LN içeren yağlı doku LN forsepsi ile tutulur ve
diseksiyon aşağıya doğru hilusa dek
ilerletilir. Sağ brakiosefalik ven ve SVC dan gelen zayıf birkaç venöz
dal
bulunabilir bu dallar bağlanarak kesilir. Fleksibl kelebek retraktör
biraz
aşağıya kaydırılarak brakisefalik venin SVC ‘ya döküldüğü alana getirilir bu alanın dibinde asendan
brakiosefalik arter izlenir. Asendan aortanın sağ duvarı kaudalde
olduğu için
bu arter dalı üzerinden diseksiyon ilerletilerek aortanın duvarı
görülür.
Sol
brakiosefalik venin üst kısmını trakeayı
kestiği alandaki
pretrakeal LN(No:3) bu diseksiyon sırasında da alınır. Bu bölgede sağ
üst lob
tümörlü olgularda çok sayıda LN vardır ve metastazı sıktır.Sadece No:4
ve No:2
LN metastatik tutuluma daha yatkındır.
Ardında
retrotrakeal (No:3p) LN
serbestlenir ve No:2 LN ile yağlı dokusu
trakeal duvar ve SVC’nın alt kısmının posteriorundan ayrılır.
Diseksiyon
aşağıya ilerletilerek No:4 LN ve azigos venin parçası
da dahil edilir böylece süperior mediastinal
LN disseksiyonu
tamamlanır.
Ardından
pulmoner arter ortaya çıkarılır
ve aşağıdaki yöntem ile mediastinal LN diseksiyonu tamamlanır.Sağ üst
lob
arteri (trunkus anterior ) ayrılır, bağlanır ve kesilir.
Üst lob bronşunun anterioruna tutulan LN
önceden serbestlenerek No:4 LN ile
ayrılmıştır. Sağ üst lob bronşunun ayrılıp kesilmesi ve kapatılması ile
diseksiyon tamamlanır. Üst lob tümörlerinde paraözafagial
LN diseksiyonu yapmak gerekli değildir
ancak pulmoner
ligaman LN spesimen ile alınır.
SAĞ ORTA LOBEKTOMİ
Ortal
ob tümörlerinde interlober LN tutulumunun boyutuna
bağlı olarak (No:11 s-11i) üst yada alt
bilobektomi uygulanır. LN metastazın yayılım derecesi veya tümörün
doğrudan
uzanımı gerekli kılarsa pnömonektomi uygulanır. Mediastinal LN disseksiyonu üst lob tümörleri gibi
uygulanır.
SAĞ
ALT LOBEKTOMİ
Alt lob rezeksiyonu için operatör hastanın
sırtında bulunur. Sağ toraksı açıp
yapışıklıkları giderdikten
sonra pulmoner ligamanın anterior ve posteriorundaki mediastinal plevra
açılır.
Diaframdan inferior pulmoner vene dek özafagus ortaya
çıkarılır. Diseksiyon süperiora doğru
inferior pulmoner vene dek
ilerleyerek No:8 ve No:9 LN an blok
çıkarılır. Venin arkasındaki plevra kesilerek ven ortaya çıkarılır
,bağlanır ve
kesilir.
Şimdi
cerrah hastanın önüne geçer
trakeal bifurkasyon düzeyine yerelştirilen fleksible
kelebek retraktör ile özafagusu posteriora
çeker. Akciğer
cerrah yönünde anteriora doğru çekilir ve trakeal bifurkasyon izlenir.
Önce
No:7 sonradan da sağ No:10 LN alt loba
doğru diseke edilir.Ardından bronkovasküler yapıları görmek üzere
elektrobıçak
ile majör interlober fissür ayrılır. Ve No:11 s,No:11i LN alt lob
bronşu
etrafında yığılı LN ile birlikte diseke edilir. Alt loba giden pulmoner
arter
dalları ayrılarak bağlanır ve kesilir. Ardından alt lob bronşu
kesilerek
dikilir. Sonra anlatıldığı gibi süperior mediasten LND uygulanır.
SAĞ PNÖMONEKTOMİ
Sağ
pnömonektominin teknik basamakları sırası ile inferior
mediasten disseksiyonu, inferior ve süperior
ven bağlaması, kesilmesi, trakeal
bifurkasyonun disseksiyonu, üst mediastenin disseksiyonu pulmoner
arterin bağlaması
ve kesilmesi ve ardından sağ ana bronşun
kesilip sütüre edilmesi.
SOL ÜST LOBEKTOMİ
Torakotomi
insizyonundan sonra cerrah ön tarafa geçer. Hilusun anteriorundaki
mediastinal
plevra açılır. Frenik sinir belirlenir ve teyp ile geçilir. Pulmoner
ven
bölgesindeki LN perikardiumun anterirorundan süperior pulmoner venin
pulmoner
tarafına doğru diseke edilir. Süperior pulmoner ven ayrılır bağlanır ve
kesilir.
Akciğer
cerraha doğru anteriora çekilir ve subkarinal LN disseksiyonu önce
yapılır.Önce
vagus siniri ayrılır ve teyp ile geçilir. Fleksible kelebek retraktör
ile
desendan aort ve özafagus posteriora çekilerek trakeal bifurkasyon
ortaya
çıkarılır.Sol ana bronşa doğru üst lob bronşunun inferioru
görülür.Sol üst lob bronşu etrafındaki LN
‘ları mobilize edilir ve distale doğru disseksiyon devam ettirilirek
üst ve alt
loblar arsındaki LN’ları sol sump ulaşılır. Vagus sinirin pulmoner
dalları
bağlanır ve kesilir. Bu basamakların tamamlanması ile cerrah sol eli
yardımıyla
yada retraktör ile sol akciğeri daha da çekerek trakeal bifurkasyonu
ortaya
çıkarır.Sağ alt lob inferiorundaki No:10 LN ve No:7 LN çıkarılır.Sonra
sol No:10 LN çıkarılır.Trakeal bifurkasyon
alanında sol bronşial arteri bağlayıp kesmek uygundur. Interlober
fissürün
ayrımından sonra ve her iki akciğeri
ayırdıktan sonra sol sump LN diseksiyonu tamamlanır.Pulmoner arter
dalları
bağlanır ve yukarıya doğru kesilir.Ama tüm arter dalları bu aşamada
bağlanamayabilir.
Ardından
üst mediastinal plevra
toraksın apeksine dek eksilir vagus ve frenik sinir belirlenip teyp ile
geçilir. Mediastinal plevrann kesilen dört ucuna retraksiyon sütürleri
konur.
Hemiazigos ven bulunur hazırlanır bağlanır ve kesilir.Önde timik yağlı doku ve
yağlı doku ayrıldığında perikardiuma ulaşılır.
Asendan aort ortaya
çıkarılarak No:6 LN aort duvarından diseke edilir.
Disseksiyon hilusdaki ana pulmoner artere
dek devam eder. Sol
brakiosefalik ven ortaya çıkarılır. Şimdi anterior mediastinal yaplı
dokudaki No:3a LN diseke edilebilir.
Sol
kommon karotid ve sol subklavian arterler
apeksde ortaya çıkarılır buradan kaudale doğru LN içeren yağlı dokunun
diseksiyonu yapılır. No:1 ve No:2 LN disseke edilir. Sol kommon karotid
arterin
anteriroundaki LN No:3 dür ve bunlarda diseke edilir.
Sol
kommon karotid ve subklavian arter
arasındaki en derin alan torasik duktusun
bulunduğu yerdir. Kural olarak burası
bulunması gerekli
değildir. Torasik duktusun mediastinal dallarının hasarı şilotoraksa
neden
olacaktır. Bu yüzden tüm lenf ve kan damarları bağlanıp kesilmelidir.
Sol
subklavian arter teyp ile geçilirse No:2 LN daha kolay çıkarılır. Sol
brakiosefalik ven ve sol kommon karotid arter arasındaki derin LN No:3
olarak
adlandırılır. Standard sol P-L totakotomi ile trakeanın ön yüzünden bu
LN
hepsini çıkarılması imkansızdır . Bu yüzden bu alanın diseksiyonu
gerektiğinde
aorta mobilii edilip retrakte edilir yada median sternotomi ile
süperior
mediasten disseksiyonu sağlanır. No:2 ve No:3 LN diseksiyonu sonrasında
sıra
artık No:5 ve No:6 LN dadır.
Sol
üst lob tümörlerinde No:6 ve No:5
LN disseksiyonu önemlidir. No:4 LN subaortik LN medialinded ir ve
Botello
ligamnının bağlanıp kesilmesinden sonra kolayca bulunur.
Geride
kalan üst lobun pulmoner arter
dalları şimdi hazırlanır bağlanır ve kesilir. Sol üst lob bronşu
etrafındaki LN
disseksiyonu sonrası bronş açığa çıkarılır ve kesilir. Bu işlem ile sol
üst
lobektomi ve LND tamamlanmış olur.
Subkarinal
LN yada trakeobronşial LN pozitifliğinde
No:1,
No:2 , No:3, No:3p LN komplet
disseksiyonu gereklidir. Bu iki yöntemden biri ile
gerçekleştirilebilir.
Birincisinde subklavian arter teyp ile geçilir,aort posterirundaki
plevra
kesilir interkostal arterler bağlanır kesilir ve desendan
aort askıya alınır.Sol subklavian arter ve
aort anteriora
çekilerek trakeanın
sol duvarı ve özafagus görülür. Bu manevra ile No:1, No:2, No:3, No:3p
LN
kolayca diseke edilir. Bu aşamada trakeanın solundan yukarı giden sol
rekürren
sinire hasar vermemek gerekir. Botello ligamanın kesilmesi ile No:4 LN
daha
kolay diseke edilir.Diğer bir seçenek ise hasta supin pozisyona
getirilir ve median sternotomi uygulanır.
SOL ALT LOBEKTOMİ
Sol
alt lobektomide cerrah hastanın önüne geçer. No:9 ve No:8
LN –ki desendan aortun ön yüzü ve perikardın
posterior yüzünde kalır-diseke edilir. LN yukarı doğru diseke edilerek
inferior
pulmoner ven ortaya çıkarılır. Hazırlanarak bağlanır ve kesilir.Akciğer
cerraha
doğru anteriora çekilir ve kontralateral No:10 (sağ) No:7 ve No:10
(sol) LN
disseke edilir.Fissür açıldıktan sonra No:11 LN disseke edilir.
Pulmoner arter
dalları bağlanıp kesilir. Bronş kesilir ve sütüre edilir. Sol üst lob
tümörlü
hastalarda No:5 LN metastazı bulunan hastalarda No:7 pozitifliği de
sıktır. Bu
yüzden disseksiyona eklenmelidir.
SOL PNÖMONEKTOMİ
Sol
pnömonektomi planlandığında işlem için plevra açıldıktan sonra cerrah
hastanın
önüne geçer. Alt lobektomi deki gibi
No:9 No:8 LN disseksiyonu ve
inferior pulmoner ven
hazırlanır bağlanır ve kesilir. Ardından
süperior pulmoner ven hazırlanır bağlanır ve kesilir. Sol üst
lobektomide ki
gibi üst mediasten disseksiyonu uygulanır. Buradaki disseksiyon üst
mediasten
alanının dar olmasından dolayı brakiosefalik ven aort ve karotid
arterler
retrakte edilmedikten sonra tam olarak sağlanamaz. LND bitirildiğiinde
sol ana
pulmoner arter hazılanır bağlanır ve kesilir. Sol ana bronş kesilir ve
stüre
edilir Tabi ki medastinal disseksiyon sol pnömonektomi sonrası da
yapılabilir.
Ama akciğer kolayca söndüğü durumlarda bu
yöntem tercih edilebilir.
MEDİAN STERNOTOMİ İLE ÜST MEDİASTİNAL LND
Sol
akciğer tümörü olan ve No:7 LN yada No:4 pozitifliği olan hastalar –ki
genelde
squamöz hücreli kanserdir- mediastenin daha koplet diseksiyonu
gereklidir. Bu
işlem median sternotomi ile yapılabilir. Sol ana bronştan trakeal
karinaya
invazyon gösteren ve karinal rezeksiyon uygulanacak olgularda bu işlem
ve
mediastinal LND median sternotomi ile uygulanmalıdır.
Hasta
süpin pozisyonda ike nmedian sternotomi ugyulanır. Sol brakiofefalik
ven ortaya
çıkarılır ve teyp ile geçilir. Sağ brakiosefalik arter ve kommon
karotid arter
ortaya çıkarılır ve teyp ile geçilir. Sol rekürren lareyngeal sinir
korunur. Disseksiyopn tiroid bezi
altından başlar. No:1, No:2, No:3 LND
bilateral ugyulanır. Alt trakeal kısımdaki LN görmek için SVC ve aorta
arasındaki perikardium açılır, aort retrakte edilir ve SVC medialindeki
posterior
perkard kesilerek pulmoner arter alt ucuna dek ulaşılır. SVC sağa
çekilir ve
brakiosefalik arter yukarı retrakte
edilir. No:4 sağ ve kalan LN disseke edilir.
SİSTEMATİK LND İÇİN LN TUTULUM İNSİDANSI VE SENTİNEL LN
Akciğer
kanserinin en komplet lokal kontrolü için radikal operasyon ile
onkolojik
sistematik LND tanımlanmıştır. Bu işlem metastaz olasılığı olan
LN’larının
minimal invaziv olarak disseksiyonunu içerir
ancak metastaz olmayanlar için gerekli
değildir.
Akciğer
kanserinin her bir lokalizasyonuna
göre sistematik LND pratiği sırasında sentinel LN belirlemek üzere bir
çalışma
yaptık. Komplet LNDve komplet rezeksiyon uygulanan pozitif histolijk
metastazlı
1815 olgu incelendi.Bunlar
PN0:974(%53.7)
PN1:430(%23.7)
PN2:407(%22.4)
PN3:4(%2.2)
1815
olgu ---1546 lobektomi
-----648 olgu tm sağ üst lobda
----269 pnömonektomi
------79 olgu tm sağ orta lobda
------380 olgu tm sağ alt lobda
-------489 olgu tm sol
üst lobda
-------219 olgu tm sol
alt lobda
Sağ
üst lob metastazları sıklığına göre No:12 %24.4
No:11%18.2
No:10%10.7
No:3
%14.6 (No:3 pozitifliğinde %20 No:7 (+)
No:4
%14.4 (No:4 pozitifliğinde
%13.5 No:7 (+)
No:7 %4.9
Sağ
orta lob metastazları sıklığına göre:
No:11 %34.6
No:12 %30.6
No:3 %20 (No:3
pozitifliğinde %53.8No:1 (+)
%30.8
No:2(+)
%30.8 No:4 (+)
%53.8No:7(+)
No:7 %17.3(No:7
pozitifliğnde %53.8 No:1(+)
%15.4No:2
(+)
%53.8 No:3 (+)
%30.8
No:4 (+)
No:10 %16.3
Sağ
alt lob metastazları sıklığına göre No:11 %27.2
No:10 %19.7
No:12 %15.5
No:7 %15.2(No:7 pozitifliğnde %3.8 No:1(+)
%3.8 No:2 (+)
%11.5
No:3(+)
%15.4 No:4 (+)
%23.1No:5 (+)
%3.8 No:6(+)
No:4 %8.3
No:1 %6.3
Sol
alt lob metastazları sıklığına göre
No:12
%26.6
No:11 %18
No:5 %16
No:10 %13.5
No:6 %10.5
No:7 %3.9
Sol
alt lob metastazları sıklığına göre
No:11
%27.6
No:10 %19.4
No:12 %16.5
No:7 %13.8
No:5 % 6.7
No:6 %1.7
279
Sağ alt lob tümörünün (3 cm den küçük) 249 ‘unda No:3 ve No:4 metaztazı
yok .
No:1 ve No:2 1 olguda
(+)
No:3 1 olguda (+)
No:7 2 olguda (+)
49 sağ
orta lob tümörünün 38 ‘inde No:3 ve No:7 metaztazı yok.
N2 tutlumu
olan 11 olguda ise No:3,No:7 ve diğer hiçbir LN
tutulumu yok.(N1
Mi?)
164
sağ alt lob tümörünün 147’sinde No:7 metastazı yok.
205
sol üst lob tümörünün 186’sında No:5 ve No:6 metastazı yok.
220
sol alt lob tümörünün 75’inde No:7 metastazı VAR.
No.10,No:11,No:12
metastazı varlığında yani N1 olgularda N2 olma olasılığı %44.6(540
olgunun
241’i)
SENTİNEL NODLAR
RUL
tümönründe sentinel LN No:3 ve No:4
RML
-----------------------------No:3 ve No:7
RIL
-------------------------------No:7
LUL
------------------------------No:5 ve No:6
LIL
-------------------------------No:7
Bu
LN
herhangibirinde pozitiflik bulunduğunda bu diğer metastazları belirten
bulgudur.Bu nedenle komplet LND uygulanmalıdır.Ama T1 akciğer
kanserlerinde
sentinel LN metastazı yoksa bu sentinel LN haricinde bir N2 pozitifliği
olma
olasılığı %5.9 ‘dur.Ancak her iki üst lob tümörlerinde sentinel LN
‘ları
pozitif olmadığı sürece No:7 LN pozitifiliği nadirdir.
|