Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi Göğüs Cerrahi Merkezi 3. Cerrahi Kliniği
< ANA-SAYFA > < HASTALIKLAR > < MAKALELER > < SİGARA > < ENGLISH-VERSION >
 
AKCİĞER KANSERİNDE LENF NODU DİSEKSİYONU

MEDİASTİNAL LENF NODU DİSEKSİYONU 

 

Hazırlayan: Dr. Songül Çuhadaroğlu

'Power Point' sunumunu da yükleyebilirsiniz (627 kbyte)

         Akciğer kanseri için komplet mediastinal lenf nodu disseksiyonu veya sistematik nodal disseksiyon gerekliliğindekindeki tartışma diğer organ sistemleri tümörlerindeki lenf nodu disseksiyonunun(LND) gerekliliği ve etkinliği ile ilgili tartışmalara benzerdir. Tedavi edilebilir akciğer kanseri hastalarının cerrahi tedavisinde dünyaca kabul edilen görüş an blok bölgesel lenf nodlarının –sistematik nodal disseksiyon-çıkarılması ile primer tümörün rezeksiyonudur.

         Komplet mediastinal LND’na  karşı tartışma konusu dört ana başlıktadır:

1-Kanserin sistematik doğası (kanser toraks kavitesinin dışına çıkmıştır.)

2-Komplet disseksiyon (tüm lenf nodlarının yüzde yüz çıkarılmasındaki zorluk)

3-Bağışıklık  sistemi üzerine etkisi (normal lenf nodlarının çıkarılması normal bağışıklık direncini azaltabilir)

4-Cerrahi risk (artmış cerrahi risk henüz artan hasta prognozu ile doğrulanmamıştır)

         Komplet disseksiyonu destekleyen dört ana konu ise şunlardır:

1-Mikroskopik belirleme –akciğer kanserinin doğru evreleyi belirlemedeki tek metod.

2-Postoperatif  tedavi planı:Gerçekçi evreleme bilgisi daha etkin tedavi planı ortaya koyar.

3-Cerrahi risk.-Komplet LND her zaman operatif riski,operatif mortaliteyi  artırmaz yada postoperatif yaşam kalitesini azaltmaz.

4-Sağkalım oranları-Komplet disseksiyon uygulandığında birçok cerrah artmış sağkalım oranı bildirmektedir.Aşağıda belirtilen yazarların N2 akciğer kanserinde komplet rezeksiyona ait sağkalım oranları bildirilmiştir.(Naruke 1993, Goldstraw 1994, Pearson 1982, İzbicki 1998, Riquet 1995.)

         Akciğer kanserli hastaların standard cerrahi tedavisi mediastinal lenf nodu disseksiyonu ile birleştirilmiş lobektomi yada pnömonektomidir. Primer lezyonu taşıyan lob yada akciğerin tamamen rezeke edildiği ve mediastinal lenf nodlarının  çıkarıldığı vakalar radikal yada komplet rezeksiyon olarak algılanırlar. Mediastinal lenf nodu disseksiyonunun inkomplet olarak yapıldığı vakalar ise palliatif  yada  nonküratif operasyonlar olarak adlandırılır.(Shields’ ek yorumunda Japonların bu terminolojiyi kullandığını kendisinin ise inkomplet rezeksiyon tanımında histolojik olarak rezidü tümör kalmasını kabul ettiğini belirtiyor.)

         Komplet  LND’da sadece ipsilateral LND değil aynı zamanda kontralateral LND’da, sağ tarafta standard sağ posterolateral torakotomi ile diseke edilebilir. Solda ise standard sol posterolateral torakotomi ile bilateral LND diseksiyonu uygulanamaz; bilateral LND gerekliliği ipsilateral nodal metastazın yeri ve varlığına bağlıdır. Kontralaetral LND disseksiyonu yapmak için aortik arkın mobilizasyonu yada seçilmiş vakalarda  median sternotomi gereklidir.

LENF NODLARININ BÖLGELERİ

 

ATS/LCSG haritasında No:10 LN  mediastinal LN’larını   belirtir.

AJCC/UICC/JLCS haritasında ise hiler LN belirtir. Ulusal kanser hastanesinin prognostik çalışmasına göre N0:10 LN hiler olup N1 grubuna dahil edilmiştir. Mountain tarafından modifiye harita 1997 ‘de bildirilmiştir ancak yinede teyid edilmesine gerek bulunmaktadır.

No:1 LN---Süperior Mediastinal LN. Trakeanın toraks içindeki üst 1/3 kısmı etrafında bulunur.Subklavian arterin üst halkasından, trakeanın ortasından-brakiosefalik venin  sola yükselirken çaprazladığı-yatay çizgide sınırlıdır. Yani sol brakiosefalik venin trakeal midsagital alanı kestiği noktadan akciğer apekslerine dek olan alandadır.

 

No:2 LN----Paratrakeal LN N0:1 ve No:4 LN arasında trakeanın lateralinde yer alırlar. Azigos venin kranialinde, azigos ven kesiştiği alan haricinde. LN merkezinin trakeanın anterior ve posterior hatları arasında kaldığı LN

 

No:3a LN----Anterior Mediastinal LN No:1 LN kaudalinde. LN merkezi SVC ‘nın ön bölgesinde ,asendan aortun anterior duvarında yerleşmiştir.

 

No:3  LN----Pretrakeal LN No:1 LN kaudalinde sağ pulmoner arterin kranialindedir. LN merkezi ya trakeal anterior çizginin önünde yada SVC anterior çizgisinin arkasındadır. Bu alanda aortik ark üzeri yada sol subklavian arterin ve kommon karotid arterin solundaki LN No:6 olarak bilinir.

 

No:3p LN ---Retrotrakeal LN No:1 LN kaudalinde ,trakeal bifurkasyonun kranialinde. LN merkezinin posterior trakeal alanın arkasında olduğu LN

 

No:4 LN ----Trakeobronşial LN

 

No:5 LN ----Subaortik LN

 

No:6 LN---Paraaortik LN

 

N0:7 LN ---Subkarinal LN

 

No:8LN ----Paraözafagial LN

 

No:9 LN---Pulmoner Ligaman  LN

 

No:10 LN—

 

No:11 LN

 

No:12 LN

 

No:13 LN


No:14 LN

 

ANESTEZİ

Standard pulmoner rezeksiyon ve mediastinal LND ‘da çift lümenli tüp ile genel anestezi uygulanmalıdır. Endotrakeal tüp yerleştirildikten sonra 3.0 mm çaplı Olympus tip 3C bronkofiberoskop ile tüpün pozisyonu kontrol edilmelidir. Ardından tüp yerine tespit edilir. Hastanın pozisyonu değiştirildikten sonra endotrakeal tüpün pozisyonu tekrar kontrol edilir.

HASTA POZİSYONU

Hasta uygun komplet lateral dekübit pozisyonuna getirilir ve standard psoterolateral torakotomi uygulanır. 3.üncü  kot hizasında skapulanın medial kenarı ile torasik vertebralarının orta hattından insizyon başlar. Gevşek bir ark çizerek skapulanın alt açısına uzatılır, 5. inci kostal kartilaja dek devam edilir ve anterior aksiller hat yada ilerisine uzatılır. Deri insizyonu ile aynı hatta electroknife’ ile göğüs duvarı kasları kesilir. 4.üncü interkostal aralık(İKA)’dan plevral boşluğa girilir.4.üncü ve 5.inci kotlar vertebralara 1-2 cm kalana dek diseke edilir ve her bir kottan bir kısım rezeke edilir. 5.inci kot anterior kartilaj ile bileşkesinin olduğu alandan da kesilir.

         Sağ akciğer kanseri olan hastalarda standard sağ posterolateral (P-L) torakotomi ile sağ komplet ipsilateral LND ve sol kontralateral LND uygulanabilir. Ama anatomik nedenlerden dolayı sol P-L torakotomide sağ LND uygulanamaz.

         Standard bir yaklaşım olarak sadece sol mediastinal LND düşünülüyorsa sadece sol P-L torakotomi kullanılabilir. Median sternotomi de kullanılabilir ancak belirtildiği gibi dezavantajları vardır. Bilateral mediastinal LND gerekli ise sol anterior interkostal insizyon ile median sternotomi kullanılabilir yada sol P-L torakotomi ile sternotomi kombine edilebilir.

         Sadece median sternotomi ile sol rezeksiyon ve mediastinal LND uygulanacak ise dezavantajı subkarinal ve posterior mediastinal LN komplet diseksiyonu uygulanması zor olacaktır.Ayrıca sol alt lobektomide zordur. Bu yüzden tek başına bu insizyon önerilmemektedir.

         Sol akciğer kanseri olan hastalarda No:5 ve No:6 alanlarında sık metastazlar vardır. Bu yüzden başlangıç olarak standard sağ lateral dekübit pozisyonunda sol P-L torakotomi,  mediastinal LND için gereklidir. No:4 yada No:7 alanında metastazları bulunan hastalarda kontralateral mediastende de potansiyel metastaz varlığını kabul etmek gerekir. Skouamöz hücreli kanserin  lokorejyonel büyüme eğilimi olsa da bazı vakalarda lenfatik yol hastalığın ana yayılım kaynağıdır.Bu yüzden peroperatuar frozen ile No:4 ve No:7 alanındaki muhtemel metastazları belirlemek gereklidir. Bu alanlarda metastaz tespit edildiğinde seçilmiş vakalarda median sternotomi ekleyerek komplet kontralateral mediastinal LND uygulamak önemlidir. Sistematik LND uygulanacak hastalarda standard P-L torakotomiye ek olarak diğer alternatif metodlar şunlardır. ,Kas koruyucu P-L  torakotomi Bethencourt ve Holmes (1988) tarafından önerilmektedir. Ashour (1990), modifiye  kas koruyucu torakotomiyi önermektedir. Lateral torakotomi. VATS lobektomi.

MEDİASTİNAL LND

Zamanlama

Akciğer kanseri cerrahisinin prensibi ilk olarak pulmoner venin bağlanmasıdır.Ardından mediastinum  ve hilus akciğer ile birlikte an blok diseke edilir. Disseksiyon sırasında lenfatik kanallara zarar verilmez. Özellikle nodal büyüme hiler LN ‘dan mediastinal LN’a doğru  metastazı düşündürüyorsa disseksiyon sırasında bu lenfatik kanallar kesilmemelidir. Tümörün yeri, boyutu ve uzanımına bağlı olarak peroperatuar operatif işlemin sırası uygun bir şekilde değiştirilmelidir. Hastalıklı akciğerin lobları görüntü alanını engelliyorsa diseksiyonun doğruluğu azalır. Ana kural gerekli olduğu kadar standard işlemi değiştirmektir.Ama operasyonu her zamankinden daha uzun sürede bitirmeye neden olsa da komplet disseksiyonu yapın.

Teknik

LN içren  hiler ve mediastinal yağlı dokunun an blok rezeksiyonunda makas yada elektrobıçak  kullanılır. Böylece hilus ve mediastendeki tüm organların duvarları ve tüm yapılar tam olarak ortaya çıkar. Belirtildiği gibi yağlı alveolar doku ve LN içeren akciğer an blok disseke edilir.

         Mediastinal diseksiyona başlamadan önce pulmoner ligamanın anterior ve posteriorundaki mediastinal plevradan ligaman ayrılır .Hilusun infeirorundaki mediastinal plevra  özafagus yakınındaki yağlı dokudan ayrılır. Süperior rmediastenin diseksiyonu için hiler plevranın üst ucundan ,azigos venin hemen altından  mediastinal plevra dikey olarak toraksın apeksine doğru açılır ve retraksiyon sütürleri ile mediastinal yapılardan retrakte edilir. Vagus ve frenik sinirler belirlenir teyp ile geçilir ve dikkatlice korunur.LN içeren yağlı dokular LN forsepsi yad a Allis’in barsak ,forsepsi ile tutulur, arter, ven, trakea, bronş,  özafagus ve belirtilen sinirleri görecek şekilde nazikçe ayrılır.

Her zaman LN zarar vermemeye dikkat edilmeli ve LN etrafındaki yağlı dolu ile çıkarılmalıdır.Yağlı doku forseps ile tutulurken LN tutulmaz.LN sıkıştırıldığında kanser hücreleri operatif sahaya yayılabilir. Bu yüzden işlem sırasında LN forseps ile tutulmamalıdır. Küçük damarları ligasyonu yapılmalı, küçük lenfatik kanallarda elektrobıçak ile koterize edilmelidir. Böylelikle postoperatif kanama ve lenfatik sıvı birikimi engellenir.

 

SAĞ AKCİĞER KANSERLİ HASTALAR

SAĞ ÜST LOBEKTOMİ

Sağ üst lobektomi yapıldığında başlangıçta hastanın sırtında durmayı tercih ederim.Torakotomi insizyonu bittiğinde ise ön tarafa geçerim  Frenik sinirin hemen arkasından hiler plevra anteriorda açılır. Frenik sinire hasar vermemek için ayrılır,teyp ile geçilir ve retrakte edildir. Ardından süperior pulmoner veni ortaya çıkarmak üzere plevral insizyondan hilusa doğru  perikardiumun     üzerinde  LN içeren yağlı diseke edilir. Orta  lobdan gelen dalı hariç süperior pulmoner ven bağlanır ve ayrılır. Bu manevradan sonra azigos ven bağlanabilir yada yapılabilirliğine göre üst mediastinal diseksiyon tamamlandıktan sonra da bu işlem yapılabilir.

         No:4 LN medialde azgos venin alt yüzeyindedir ve sağ üst lob tümörü varlığında No:4 ve No:3 LN metastaz ile tutulur. Bu LN görünümünden eğer pozitif oldukları şüphelenirse azigos ven ortadan ayrılmaz SVC ‘ya girdiği yerden ve vertebral yüzeydeki alandan ayrılır.Böylese azigos venin No:4 LN  yüzeyine yayılan kısmı  bu LN üzerinde bırakılır ve azigos ven ile No:4 LN kombine olarak çıkarılmış olur.

         Ardından akciğer hilusun posteriorunu görmek üzere anteriora çekilir ve hiler yapıların posteriorundaki plevra açılır. Vagus siniri görülerek teyp ile geçilir. Vagusun pulmoner dalı yada dalları kesilir. Ardından trakea bifurkasyonunun arkasına fleksible kelebek retraktörü (barsak)  yerleştirilir ve    desendan aortaya dikkat edilerek alan açılır. Bir LN forsepsi yardımıyla kontralateral sol ana bronş LN (No:10) orta hatta getirilir ve subkarinal LN diseksiyonuna başlanır. Trakeal bifurkasyondan sağ ana bronşun posterioruna giden bir bronşial arter dalı ligasyon sonrası kesilir. Sol ana bronşun trakeal bifurkasyona uzanan medial kısmı gözlenir. Çevre dokulardan sol No:10 ,No:7 ,sağ No:10 ve sağ üst lob bronşial LN No:12 an blok diseke edilir. Bu diseksiyon sırasında LN herbirinin doğrudan bağlantılı oldukları kolayca gözlenir.

         Bir sonraki basamak fissür ayrımakdır. Ardından posterior asendan arter ayrılır ligasyon sonrası kesilir. Loblar arasından LN üst lob ile birlikte pulmoner arterden ayrılır. Üst lob bronşu, orta lob bronşu ve alt lob süperior segment bronşu arasındaki lenfatik sump üst lobun lenfatik dreanjını alan No:11 LN içerir. (No:11s) Üst lobun peribronşial (No:12 ) LN ile bu LN tam olarak diseke edip çıkarmak gereklidir.

         Bazı sağ üst lob tümörlerinde sağ üst lobektomi ile sadece sağ süperior interlober LN (No:11 s) çıkarılması inkomplet olacaksa bu LN daha geniş diseksiyonu ve  peribronşial LN diseksiyonu için sağ üst ve orta bilobektomi uygulanabilir. Ayrıca  eğer sump alanında büyük pozitif LN var ise yada bronş yada pulmoner arter veya her ikisi bu pozitif LN ile infiltre yada tümör ile infiltre ise pnömonektomi endikedir.(Sleeve lerin durumu?)

         Subkarinal, hiler ve peribronşial LN diseksiyonu tamamlandığında cerrah hastanın sırtına geçmelidir. Eğer azigos ven ayrılıp kesilmediyse şimdi açılıp ligasyon uygulanır. Daha sonra vene transfiksiyon sütürü konarak kesilir. Önceden belirtildiği gibi azigos venin bir kısmı No:4 LN ile birlikte bırakılır diseksiyon tammalandıktan sonra topluca çıkarılır.

         Ardından mediastinal plevra hiler plevranın üst ucundan  toraksın apeksine doğru  açılır.  Açılmış plevranın her bir ucuna dört noktada sütürler yerleştirilir ve bu sütürlerin traksiyonu ile hilus üzerindeki süperior mediasten görülür.

         Subkalvian arterin üst kısmına dek plevra açılır. Sağ rekürren sinir görülerek korunur. Subklavian arterin duvarı izlenir ve mediastinal yapılardan süperior mediastinal LN (No:1) yanındaki yağlı doku ile çıkarılır. Sağ brakiosefalik ven fleksibl kelebek retraktör (barsak ) ile anteriora çekilir. Trakeanın en üst düzeyde bulunan sağ  yan ve anterior yağlı dokusu LN forsepsi yada Allis barsak forsepsi ile operatöre doğru retrakte edilir, bu doku ve içinde bulunan herhangi bir LN  serbestlemek için keskin diseksiyon gereklidir. Postoperatif lenfatik kaçak veya kanamaları engellemek için kesilen tüm vasküler yada lenfatik damarların ligasyon veya elektrokoterizasyonu mümkün olduğunca yapılır. Rekürren sinirin çıktığı noktadan başlayan sağ vagus siniri ortaya çıkarılır. Ardından özafagusun sağ yan duvarı,trakeanın sağ yan duvarı ortaya çıkarılır.  En üst düzeydeki No:1 LN içeren yağlı doku LN  forsepsi ile tutulur  ve diseksiyon aşağıya doğru hilusa dek ilerletilir. Sağ brakiosefalik ven ve SVC dan gelen zayıf birkaç venöz dal bulunabilir bu dallar bağlanarak kesilir. Fleksibl kelebek retraktör biraz aşağıya kaydırılarak brakisefalik venin SVC ‘ya döküldüğü alana  getirilir bu alanın dibinde asendan brakiosefalik arter izlenir. Asendan aortanın sağ duvarı kaudalde olduğu için bu arter dalı üzerinden diseksiyon ilerletilerek aortanın duvarı görülür.

         Sol brakiosefalik venin  üst kısmını trakeayı kestiği alandaki pretrakeal LN(No:3) bu diseksiyon sırasında da alınır. Bu bölgede sağ üst lob tümörlü olgularda çok sayıda LN vardır ve metastazı sıktır.Sadece No:4 ve No:2 LN metastatik tutuluma daha yatkındır.

         Ardında retrotrakeal (No:3p) LN serbestlenir ve No:2  LN ile yağlı dokusu trakeal duvar ve SVC’nın alt kısmının posteriorundan ayrılır. Diseksiyon aşağıya ilerletilerek No:4 LN ve azigos venin  parçası da dahil edilir böylece süperior mediastinal LN disseksiyonu tamamlanır.

         Ardından pulmoner arter ortaya çıkarılır ve aşağıdaki yöntem ile mediastinal LN diseksiyonu tamamlanır.Sağ üst lob arteri (trunkus anterior ) ayrılır, bağlanır ve kesilir.  Üst lob bronşunun anterioruna tutulan LN önceden serbestlenerek  No:4 LN ile ayrılmıştır. Sağ üst lob bronşunun ayrılıp kesilmesi ve kapatılması ile diseksiyon tamamlanır. Üst lob tümörlerinde  paraözafagial LN diseksiyonu yapmak gerekli değildir ancak pulmoner ligaman LN spesimen ile alınır.

SAĞ ORTA LOBEKTOMİ

Ortal ob tümörlerinde interlober LN tutulumunun boyutuna  bağlı olarak (No:11 s-11i) üst yada alt bilobektomi uygulanır. LN metastazın yayılım derecesi veya tümörün doğrudan uzanımı gerekli kılarsa pnömonektomi uygulanır. Mediastinal  LN disseksiyonu üst lob tümörleri gibi uygulanır.

SAĞ ALT LOBEKTOMİ
Alt lob rezeksiyonu için operatör  hastanın sırtında bulunur. Sağ toraksı açıp yapışıklıkları giderdikten sonra pulmoner ligamanın anterior ve posteriorundaki mediastinal plevra açılır. Diaframdan inferior pulmoner vene dek özafagus ortaya  çıkarılır. Diseksiyon süperiora doğru inferior pulmoner vene  dek  ilerleyerek No:8 ve No:9 LN an blok çıkarılır. Venin arkasındaki plevra kesilerek ven ortaya çıkarılır ,bağlanır ve kesilir.

         Şimdi cerrah hastanın önüne geçer trakeal bifurkasyon düzeyine yerelştirilen  fleksible kelebek retraktör ile özafagusu posteriora çeker. Akciğer cerrah yönünde anteriora doğru çekilir ve trakeal bifurkasyon izlenir. Önce No:7 sonradan da sağ No:10 LN  alt loba doğru diseke edilir.Ardından bronkovasküler yapıları görmek üzere elektrobıçak ile majör interlober fissür ayrılır. Ve No:11 s,No:11i LN alt lob bronşu etrafında yığılı LN ile birlikte diseke edilir. Alt loba giden pulmoner arter dalları ayrılarak bağlanır ve kesilir. Ardından alt lob bronşu kesilerek dikilir. Sonra anlatıldığı gibi süperior mediasten LND uygulanır.

SAĞ PNÖMONEKTOMİ

Sağ pnömonektominin teknik basamakları sırası ile inferior  mediasten disseksiyonu, inferior ve süperior ven bağlaması, kesilmesi,  trakeal bifurkasyonun disseksiyonu, üst mediastenin disseksiyonu pulmoner arterin bağlaması ve kesilmesi ve  ardından sağ ana bronşun kesilip sütüre edilmesi.

 

SOL ÜST LOBEKTOMİ

Torakotomi insizyonundan sonra cerrah ön tarafa geçer. Hilusun anteriorundaki mediastinal plevra açılır. Frenik sinir belirlenir ve teyp ile geçilir. Pulmoner ven bölgesindeki LN perikardiumun anterirorundan süperior pulmoner venin pulmoner tarafına doğru diseke edilir. Süperior pulmoner ven ayrılır bağlanır ve kesilir.

Akciğer cerraha doğru anteriora çekilir ve subkarinal LN disseksiyonu önce yapılır.Önce vagus siniri ayrılır ve teyp ile geçilir. Fleksible kelebek retraktör ile desendan aort ve özafagus posteriora çekilerek trakeal bifurkasyon ortaya çıkarılır.Sol ana bronşa doğru üst lob bronşunun inferioru  görülür.Sol üst lob bronşu etrafındaki LN ‘ları mobilize edilir ve distale doğru disseksiyon devam ettirilirek üst ve alt loblar arsındaki LN’ları sol sump ulaşılır. Vagus sinirin pulmoner dalları bağlanır ve kesilir. Bu basamakların tamamlanması ile cerrah sol eli yardımıyla yada retraktör ile sol akciğeri daha da çekerek trakeal bifurkasyonu ortaya çıkarır.Sağ alt lob inferiorundaki No:10 LN ve No:7 LN çıkarılır.Sonra sol  No:10 LN çıkarılır.Trakeal bifurkasyon alanında sol bronşial arteri bağlayıp kesmek uygundur. Interlober fissürün ayrımından sonra ve  her iki akciğeri ayırdıktan sonra sol sump LN diseksiyonu tamamlanır.Pulmoner arter dalları bağlanır ve yukarıya doğru kesilir.Ama tüm arter dalları bu aşamada bağlanamayabilir.

         Ardından üst mediastinal plevra toraksın apeksine dek eksilir vagus ve frenik sinir belirlenip teyp ile geçilir. Mediastinal plevrann kesilen dört ucuna retraksiyon sütürleri konur. Hemiazigos ven bulunur hazırlanır bağlanır ve kesilir.Önde timik  yağlı doku  ve yağlı doku ayrıldığında perikardiuma ulaşılır. Asendan aort ortaya çıkarılarak No:6 LN aort duvarından diseke  edilir. Disseksiyon hilusdaki ana pulmoner artere dek devam eder. Sol brakiosefalik ven ortaya çıkarılır. Şimdi anterior mediastinal yaplı dokudaki  No:3a LN diseke edilebilir.

         Sol kommon karotid ve sol subklavian arterler apeksde ortaya çıkarılır buradan kaudale doğru LN içeren yağlı dokunun diseksiyonu yapılır. No:1 ve No:2 LN disseke edilir. Sol kommon karotid arterin anteriroundaki LN No:3 dür ve bunlarda diseke edilir.

         Sol kommon karotid ve subklavian arter arasındaki en derin alan torasik  duktusun bulunduğu yerdir. Kural olarak burası bulunması gerekli değildir. Torasik duktusun mediastinal dallarının hasarı şilotoraksa neden olacaktır. Bu yüzden tüm lenf ve kan damarları bağlanıp kesilmelidir. Sol subklavian arter teyp ile geçilirse No:2 LN daha kolay çıkarılır. Sol brakiosefalik ven ve sol kommon karotid arter arasındaki derin LN No:3 olarak adlandırılır. Standard sol P-L totakotomi ile trakeanın ön yüzünden bu LN hepsini çıkarılması imkansızdır . Bu yüzden bu alanın diseksiyonu gerektiğinde aorta mobilii edilip retrakte edilir yada median sternotomi ile süperior mediasten disseksiyonu sağlanır. No:2 ve No:3 LN diseksiyonu sonrasında sıra artık No:5 ve No:6 LN dadır.    

         Sol üst lob tümörlerinde No:6 ve No:5 LN disseksiyonu önemlidir. No:4 LN subaortik LN medialinded ir ve Botello ligamnının bağlanıp kesilmesinden sonra kolayca bulunur.

         Geride kalan üst lobun pulmoner arter dalları şimdi hazırlanır bağlanır ve kesilir. Sol üst lob bronşu etrafındaki LN disseksiyonu sonrası bronş açığa çıkarılır ve kesilir. Bu işlem ile sol üst lobektomi ve LND tamamlanmış olur.

         Subkarinal LN  yada trakeobronşial LN pozitifliğinde No:1, No:2  , No:3, No:3p LN komplet disseksiyonu gereklidir. Bu iki yöntemden biri ile gerçekleştirilebilir. Birincisinde subklavian arter teyp ile geçilir,aort posterirundaki plevra kesilir interkostal arterler bağlanır kesilir ve  desendan aort  askıya alınır.Sol subklavian arter ve aort anteriora çekilerek trakeanın sol duvarı ve özafagus görülür. Bu manevra ile No:1, No:2, No:3, No:3p LN kolayca diseke edilir. Bu aşamada trakeanın solundan yukarı giden sol rekürren sinire hasar vermemek gerekir. Botello ligamanın kesilmesi ile No:4 LN daha kolay diseke edilir.Diğer bir seçenek ise hasta supin pozisyona getirilir  ve median sternotomi uygulanır.

SOL ALT LOBEKTOMİ

Sol alt lobektomide cerrah hastanın önüne geçer. No:9 ve No:8  LN –ki desendan aortun ön yüzü ve perikardın posterior yüzünde kalır-diseke edilir. LN yukarı doğru diseke edilerek inferior pulmoner ven ortaya çıkarılır. Hazırlanarak bağlanır ve kesilir.Akciğer cerraha doğru anteriora çekilir ve kontralateral No:10 (sağ) No:7 ve No:10 (sol) LN disseke edilir.Fissür açıldıktan sonra No:11 LN disseke edilir. Pulmoner arter dalları bağlanıp kesilir. Bronş kesilir ve sütüre edilir. Sol üst lob tümörlü hastalarda No:5 LN metastazı bulunan hastalarda No:7 pozitifliği de sıktır. Bu yüzden disseksiyona eklenmelidir.

SOL PNÖMONEKTOMİ

Sol pnömonektomi planlandığında işlem için plevra açıldıktan sonra cerrah hastanın önüne geçer.  Alt lobektomi deki gibi No:9  No:8 LN disseksiyonu ve inferior  pulmoner ven  hazırlanır bağlanır ve kesilir. Ardından süperior pulmoner ven hazırlanır bağlanır ve kesilir. Sol üst lobektomide ki gibi üst mediasten disseksiyonu uygulanır. Buradaki disseksiyon üst mediasten alanının dar olmasından dolayı brakiosefalik ven aort ve karotid arterler retrakte edilmedikten sonra tam olarak sağlanamaz. LND bitirildiğiinde sol ana pulmoner arter hazılanır bağlanır ve kesilir. Sol ana bronş kesilir ve stüre edilir Tabi ki medastinal disseksiyon sol pnömonektomi sonrası da yapılabilir. Ama akciğer kolayca söndüğü durumlarda  bu yöntem tercih edilebilir.

MEDİAN STERNOTOMİ İLE ÜST MEDİASTİNAL LND

Sol akciğer tümörü olan ve No:7 LN yada No:4 pozitifliği olan hastalar –ki genelde squamöz hücreli kanserdir- mediastenin daha koplet diseksiyonu gereklidir. Bu işlem median sternotomi ile yapılabilir. Sol ana bronştan trakeal karinaya invazyon gösteren ve karinal rezeksiyon uygulanacak olgularda bu işlem ve mediastinal LND median sternotomi ile uygulanmalıdır.

Hasta süpin pozisyonda ike nmedian sternotomi ugyulanır. Sol brakiofefalik ven ortaya çıkarılır ve teyp ile geçilir. Sağ brakiosefalik arter ve kommon karotid arter ortaya çıkarılır ve teyp ile geçilir. Sol rekürren lareyngeal sinir korunur.   Disseksiyopn tiroid bezi altından başlar. No:1, No:2, No:3  LND bilateral ugyulanır. Alt trakeal kısımdaki LN görmek için SVC ve aorta arasındaki perikardium açılır, aort retrakte edilir ve SVC medialindeki posterior perkard kesilerek pulmoner arter alt ucuna dek ulaşılır. SVC sağa çekilir ve brakiosefalik arter  yukarı retrakte edilir. No:4 sağ ve kalan LN disseke edilir.

SİSTEMATİK LND İÇİN LN TUTULUM İNSİDANSI VE SENTİNEL LN

Akciğer kanserinin en komplet lokal kontrolü için radikal operasyon ile onkolojik sistematik LND tanımlanmıştır. Bu işlem metastaz olasılığı olan LN’larının minimal invaziv olarak disseksiyonunu  içerir ancak metastaz olmayanlar için gerekli değildir.

         Akciğer kanserinin her bir lokalizasyonuna göre sistematik LND pratiği sırasında sentinel LN belirlemek üzere bir çalışma yaptık. Komplet LNDve komplet rezeksiyon uygulanan pozitif histolijk metastazlı 1815 olgu incelendi.Bunlar

PN0:974(%53.7)

PN1:430(%23.7)

PN2:407(%22.4)

PN3:4(%2.2)

1815 olgu ---1546 lobektomi             -----648 olgu tm sağ üst lobda

                ----269 pnömonektomi      ------79 olgu tm sağ orta lobda

                                                        ------380 olgu tm sağ alt lobda

                                                        -------489 olgu tm sol üst lobda

                                                         -------219 olgu tm sol alt lobda

Sağ üst lob metastazları sıklığına göre No:12 %24.4

                                                          No:11%18.2

                                                          No:10%10.7

                                                          No:3  %14.6 (No:3 pozitifliğinde %20 No:7 (+)

                                                          No:4  %14.4 (No:4 pozitifliğinde %13.5 No:7 (+)

                                                          No:7  %4.9 

Sağ orta lob  metastazları sıklığına göre: No:11 %34.6

                                                             No:12 %30.6

                                                             No:3 %20 (No:3 pozitifliğinde %53.8No:1 (+)

                                                                                                       %30.8 No:2(+)

                                                                                                       %30.8 No:4 (+)

                                                                                                       %53.8No:7(+)

                                                             No:7 %17.3(No:7 pozitifliğnde %53.8 No:1(+)

                                                                                                        %15.4No:2 (+)

                                                                                                        %53.8 No:3 (+)

                                                                                                        %30.8 No:4 (+)

                                                             No:10 %16.3

Sağ alt lob metastazları sıklığına göre     No:11 %27.2

                                                             No:10  %19.7

                                                             No:12 %15.5

                                                             No:7 %15.2(No:7 pozitifliğnde %3.8 No:1(+)

                                                                                                            %3.8 No:2 (+)

                                                                                                            %11.5 No:3(+)

                                                                                                            %15.4 No:4 (+)

                                                                                                            %23.1No:5 (+)

                                                                                                            %3.8 No:6(+)

                                                          No:4 %8.3

                                                          No:1  %6.3

Sol alt lob  metastazları sıklığına göre         No:12 %26.6

                                                                  No:11 %18

                                                                  No:5 %16

                                                                  No:10 %13.5

                                                                  No:6 %10.5

                                                                  No:7 %3.9

Sol alt lob  metastazları sıklığına göre         No:11 %27.6

                                                                  No:10 %19.4

                                                                  No:12 %16.5

                                                                  No:7 %13.8

                                                                  No:5 % 6.7

                                                                  No:6 %1.7

279 Sağ alt lob tümörünün (3 cm den küçük) 249 ‘unda No:3 ve No:4 metaztazı yok .

                                                                No:1 ve No:2  1 olguda (+)

                                                                No:3  1 olguda (+)

                                                                No:7  2 olguda (+)

49 sağ orta lob tümörünün 38 ‘inde No:3 ve No:7 metaztazı yok.

                                  N2 tutlumu olan 11 olguda ise No:3,No:7 ve diğer hiçbir  LN tutulumu yok.(N1 Mi?)

164 sağ alt lob tümörünün 147’sinde No:7 metastazı yok.

205 sol üst lob tümörünün 186’sında No:5 ve No:6 metastazı yok.

220 sol alt lob tümörünün 75’inde No:7 metastazı VAR.

 

No.10,No:11,No:12 metastazı varlığında yani N1 olgularda N2 olma olasılığı %44.6(540 olgunun 241’i)

 SENTİNEL NODLAR

RUL tümönründe sentinel LN No:3 ve No:4

RML -----------------------------No:3 ve No:7

RIL -------------------------------No:7

LUL ------------------------------No:5 ve No:6

LIL -------------------------------No:7

 Bu LN herhangibirinde pozitiflik bulunduğunda bu diğer metastazları belirten bulgudur.Bu nedenle komplet LND uygulanmalıdır.Ama T1 akciğer kanserlerinde sentinel LN metastazı yoksa bu sentinel LN haricinde bir N2 pozitifliği olma olasılığı %5.9 ‘dur.Ancak her iki üst lob tümörlerinde sentinel LN ‘ları pozitif olmadığı sürece No:7 LN pozitifiliği nadirdir.