KARİNA REZEKSİYONLARI, KLİNİK DENEYİMLER
(Clinical Experience with Carinal Resection)
J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:39-53.
Mitchell JD, Mathisen DJ, Wain JC, Donahue DM, Moncure AC, Grillo HC.
Hazırlayan: Dr. Necmi Küçükyağcı, Temmuz 2003
Giriş:
Son 20 yıldan beri ‘sleeve’ lobektomi ve trakeal rezeksiyon raporları daha
iyi dökümante edilmekte ve hava yolu rezeksiyonunun bu kategorisinin mortalite
riski, morbiditesi ve indikasyonları bildirilmektedir. Daha az bilineni;
karinanın rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonudur. İntraoperatif havayolu sağlanması,
anatomik rekonstrüksiyonun güçlüğü ve postop morbidite mevcut problemlerden
birkaçıdır. Bronkojenik karsinom için opere edilen genellikle sağ pnömonektomi
vakalarını içeren evvelki karinal rezeksiyon raporlarında operativ mortalite
oranları % 6.6-29 arasında bildirilmekteydi.
Hastalar ve Metodlar:
‘Massachusetts Gen. Hosp.’ de yapılan bu çalışmada tüm vakalar karina rezeksiyonu
(konkomitan karinal rezeksiyon var veya yok) ve primer rekonstrüksiyon uygulanan
1962-1996 yılları arasındaki vakalardı. Aşamalı rekonstrüksiyonlu (staged)
rezeksiyon uygulanan vakalar çalışmaya alınmadı, bu teknik erken deneyim
dönemimizde arasıra kullanıldı ancak yüksek morbidite ve mortalite oranları
sebebiyle terkedildi.
Preop değerlendirme: Tüm hastalara dikkatli bir medikal değerlendirme
yapıldı, kardiak ve pulmoner fonsiyon testleri ve mevcut medikasyonları incelendi,
komplet pulmoner fonksiyon testleri, arteriel kan gazı analizi ve kantitatif
ventilasyon-perfüzyon scan’i rutin olarak uygulandı. Konkomitan pulmoner
rezeksiyon vakalarında tahmin edilen postop FEV1 ‘in 800 ml olması esas alındı.
Anastomoz iyileşmesine etkisi sebebiyle uzun dönem steroid tedavisi operasyon
için kontrendikasyon kabul edildi ve operasyondan 2-4 hafta önce hastaların
steroidden kesilmesine çalışıldı. Mediastinal irradyasyon, operasyon için
kesin bir kontrendikasyon değildir,vakaların çoğunda bir omental anastomotik
sargı gibi özel operatif kararları gerektirir.
Radyolojik değerlendirme: Tüm hastalara Toraks BT yada trakeal/ karinal lineer
tomografi yada her ikisi de uygulandı. Lineer tomogramlar havayolunu tutan
hastalığın değerlendirilmesi ve rekonstrüksiyon için tutulmamış havayolu
miktarının tesbitinde kullanılan en faydalı muyene metodudur. Metastaz açısından
ek olarak kranial CT ve kemik sintigrafisi de endike olduğu durumlarda kullanıldı.
Anestezi: Anestezi inhalasyon ajanları ve / veya kısa etkili hipnotikler,
narkotikler ve paralitik ajanlarla yönetilir. Havayolu güvenliği sağlanana
kadar bir inhalasyon indüksiyon tekniği kullanılır. Entübasyon için bir ‘extra-long’
,flexibl, armorade tek lümenli endotrakeal tüp kullanılır ki bu, endike
olduğu zaman bir ana bronş içine ilerletilebilir ve tek akciğer ventilasyonu
sağlanabilir. Boyutu ve esnek olmaması nedeniyle çift lümenli tüpler bu prosedürlerde
sıklıkla problemler yaratır. Anestezi uzmanı ve cerrah arasında sıkı bir
işbirliği olmalıdır, bu, akciğerin aralıklı olarak ventilasyonunu ve anastomotik
sütürlerin doğru yerleştirilmesi için tüpün geçici olarak ortadan kaldırılmasını
sağlar. Uc-uca (‘end-to-end’) trakeobronşial anastomoz birlikte getirilir
ve sütürler bağlanır, orijinal endotrakeal tüp bronş içine ilerletilir ve
ventilasyon kesinti olmadan sürdürülebilir.
Bizim deneyimimizde, erişkinlerde ve büyük çocuklarda karinal rezeksiyon
ve rekonstrüksiyonu desteklemek için kardiopulmoner by-pass teknikleri gerekli
olmadı. Bu seride by-pass 2 kez kullanıldı. Birinci hastada pulmoner artere
invazyon sebebiyle tanjansiyel eksizyon yapılırken kısa bir sure kullanıldı.
Diğer hastada ise kompleks karinal rekonstrüksiyon esnasında ağır pulmoner
hemoraji gelişti ve burada kullanıldı, serideki tek operatif ölüm vakası
bu idi.
İnsizyon:Genelde karinaya giriş en iyi sağ posterolateral torakotomi
ile 4-5. interkostal aralıklardan olur. Sol karinal pömonektomi için bir
sol torakotomi yaklaşmı ve daha extensive rezeksiyonlar için ise bilateral
torakotomi yada ‘clamshell’ (bilateral submammarian, transsternal) insizyonlarının
her ikiside kullanılabilir. En son sözü edilen yaklaşımlar yalnızca çok şişman
hastalar için saklanmalıdır.1 vaka dışında median sternotomi kullanılmadı,
çünkü giriş, karinal rekonstrüksiyonun en basit tipi dışında kötüdür.
Rezektabilitenin değerlendirilmesi: Tüm hastalara rijid bronkoskopi yapıldı.
Endike olduğu zaman mediastinoskopi uygulandı. Mediastinoskopinin temel kullanımı,
karinayı tutan bronkojenik karsinomun değerlendirilmesidir. Nodal durumun
değerlendirilmesinin ötesinde mediastinoskopi birçok açıdan faydalıdır. Birincisi
karinayı tutan malign olayın ekstraluminal yayılımının büyüklüğü tahmin edilebilir.
Ek olarak pretrakeal planın açılmasıyla üst havayolu mobilitesinin geliştirilmesi,torakotomide
distal trakea serbest disseke edildiği zaman sol rekürren laringeal sinire
travmanın azaltılması sağlanabilir. Mediastinoskopi rezeksiyon düşünüldüğü
zaman uygulanmalıdır çünkü, geçirilmiş mediastinoskopi daha sonra trakeal
mobilitenin sağlanması ve tümörün yayılımı ve cerrahi planların tesbiti konusunda
zorluklar yaratabilir. Rezektabilitenin son değerlendirilmesi torakotomide
tamamlanır.Vena kava superiorun ya da özefagusun ( genellikle muskuler duvar)
tömörle sınırlı tutulumu eğer tutulan mediastinal strüktürlerin primer onarımı
olası ise operasyonu engellemez.
Anastomotik tansiyonu azaltmak için manevralar: Bütün havayolu anastomozlarında
tansiyonu minimize etmek için özel dikkat gösterilir. Lateral kan desteği
kesintisi olmaksızın aşağıdan pretrakeal planın ortaya çıkarılması(eğer mediastinoskopide
yapılmadıysa) trakeaya biraz mobilite sağlar. İnferior hiler serbestlemeyle
anastomotik tansiyonda önemli bir azalma sağlanır. Serbestleme, en iyi, havayolu
rezeksiyonu başlamadan once sağlanır. İnferior pulmoner ligamanın divizyonunudan
sonra inferior pulmoner ven ve Vena kava inferior arasında uzanan kenarın
(rafe)’nin intraperikardial divizyonuyla hilumun altında perikarda U şeklinde
bir insizyon yapılır. Daha fazla hiler mobilite bir komplet serbestlemeyle
sağlanabilir ve perikardial insizyonla hilumun etrafı çepeçevre açılır. Komplet
hiler serbestlemede ,bu strüktürlerin altında çalışmak suretiyle, hiluma
doğru olan posterior lenfatik ve vasküler bağların korunmasına dikkat gösterilmelidir.
Bu tip serbetleme hiler strüktürlerin yukarı doğru mobilizasyonu için birkaç
santimin üzerinde bir mesafe sağlar ki bu durum sağ ana bronşun ya da intermedier
bronşun trakea kenarına reimplantasyonunu planlandığı karinal rezeksiyon
vakalarında özellikli önemlidir.
Montgomery tarafından tariflenen suprahyoid laryngeal serbestleme, bu seride
erken dönemde arasıra kullanıldı ancak karinal rezeksiyon için faydalı bulunmadı.
Boynun fleksiyonu servikal trakeyı karinaya doğrıu iterki bu ucuca trakeabronşial
anastomozun biraraya getirilmesi ve korunması esnasında uygulanır. Bu manevra
çok önemlidir ve kolayca gözden kaçabilir. Ameliyatın sonunda çene ve anterior
göğüs duvarı arasına konan güçlü bir suture yardımıyla birkaç derece servikal
fleksiyon sağlanır. Daha da önemlisi bu suture boynun ekstansiyonunu önler
,aksi takdirde anastomoz rupture olabilir.
Karinal rezeksiyon tekniği: Pretrakeal planın ortaya konması sonrası mobilize
edilen trakeanın, sol ve sağ ana bronşların etrafına teypler konur.Trakeanın
dönülüp askıya alınması esnasında sol n. laringeus rekürrense hasar vermemeye
dikkat edilmelidir. Anastomoz için sınırlı bir marjinin olması dışında havayolu
disseksiyonu rezeksiyonun planlandığı alana sınırlandırılmalı ve devaskülarizasyondan
kaçınılmalıdır. Benzer sebeple hemen komşu yada açıkça tutulmuş lenf nodlarının
ortadan kaldırılmsası dışında lenfadenektomiden kaçınılmalıdır.Malign process
için rezeksiyon planlandığı zaman marjinlerin frozen section incelemesi önem
kazanmaktadır.
Karina rezeksiyonu tamamlandığı zamanönceden tanımlandğı şekilde ventilasyon
devam eder. Ucuca havayolu anastomozu, anastomozun altında ve üzerinde her
2 taraf laterale doğru traksiyon sütürlerinin yerleştirilmesiyle başlar(2-0
vicryl). Bu traksiyon sütürleri havayolu biraraya getirilği zaman anastomozun
karşısında bağlanır ve tansiyonun azaltılması sağlanır. Boyutlardaki uyuşmazlık
sebebiyle herhangi bir biçimlendirme uygulanmaz. 3-4 mm aralıklarla, konsantrik,
basit,kesintili anastomotik sütürler 4-0 vicryl ile konur, sütürlerin havayolunun
kesilen uçlarından 3-4 mm uzakta olmasına dikkat edilmelidir. Havayolu mukozası
travmatize edilmemelidir. Sütürlerin yerleştirilmesi tamamlandığı zaman endotrakeal
tüp doğrudan görülerek bronş içine ilerletilir. Traksiyon sütürleri sağlamlaştırıldıktan
sonra anastomoz sütürleri bağlanır. Hava kaçağı açısından anastomoz test
edilir ve gerekliyse onarılır.
‘End-to side’ anasomozda da benzer teknik kullanılır.(Resim 2) ancak 2 ek
uygulama eklenir. Birincisi trakeanın kenarında ovoid bir açıklık oluşturulur.
Bronş kısmı tamamıyla kartilajinöz kısımda olmalı ve membranöz duvardan kaçınılmalıdır.Bu
anastomoz düzeyinde ek bir rijidite sağlar. İkincisi, oluşturulan açıklık
ucuca anastomozdan en az 1 cm uzakta olmalı,kullanılan kartilajinöz istmusun
devaskülarizasyonu ve nekrozundan kaçınılmalıdır.
Bütün dikiş hatlarının tamamlanması ve test edilmesi sonrası canlı dokularla
herbir anastomoz çepeçevre sarılır. Bu, anastomozu destekler ve komşu pulmoner
damarlardan ayırır. Bu seride, önceleri primer olarak plevra kullanıldı.
Şimdi tercih edilen internal torasik aterin bir dalıyla desteklenen pediküllü
bir perikardiak fat kullanılmaktadır. Arasıra interkostal kaslar ve özellikle
preop radyoterapi uygulanan vakalarda omentum kullanılrır.
Karinanın rekonstrüksiyonu: Karinanın sınırlı rezeksiyonları için sağ ve
sol ana bronş bir neo-karina oluşturmak üzere tekrar yaklaştırılabilir ve
distal trakeaya anastomoz edilebilir.Yeni oluşturulan karinanın yukarı doğru
hareketi aort arkusuyla sınırlanır, bu yüzden bu rekonstrüksiyonda havayolu
mobilitesinin çoğu trakeadan gelmelidir. Karinayla birlikte biraz daha uzun
bir trakea kısmı rezeke edildiği zaman bir neokarina kullanımının engellenmesi
nedeniyle rekonstrüksiyonun tercih edilen modu trakeanın sol ana bronşa end-to-end
anastomozu ve sağ ana bronşun trakea kenarına reimplantasyonunu içerir (
resim 4). Bu anastomoz, sağ hiler serbestlemeyle kolaylaştırılır. Eğer rezeke
edilen havayolunun uzunluğüu ( trakea ve sol ana bronş arasında ) 4 cm den
fazlaysa serbestleme manevraları yapılsa bile bu rekonstrüksiyonla aşırı
bir anastomotik tansiyon oluşabilir. Bu rekonstrüktif seçeneğin geri çevrilmesi
( trakeanın sağ ana bronşa end-to-end anastomozu, sol ana bronşun trakea
kenarına reimplantasyonu ) bu seride 1 kez kullanıldı, bunun nedeni ise ucuca
anastomozun ameliyat sırasında görülmesinde oluşan zorluklardı. İleri trakea
tutulumlu karinanın rezeksiyonu için, trakea ve sağ ana bronş arasında ‘end-to-side’
anastomoz ve sol ana bronşun intermedier bronş kenarına reimplantasyonu
tercih edilir( resim 5).
Arasıra tümör yada diğer hastalıklar karinal spurun minimal tutulumuyla birlikte
primer olarak sağ yada sol ana bronşları tutar. Bu vakalarda yalnızca spur
ve etkilenen bronşu non segmental rezeke etmek mümkündür.
Eğer karinadaki hastalık, lob girişlerinide tutarsa ( tipik olarak sağ üst
yada orta lob) etkilenen loblarda rezeksiyona katılarak rezeksiyon başarılabilir(resim
6). Rezeke edilen havayolunun aşırı uzun olmasıyla rekonstrüksiyon komplike
hale gelir, tansiyonsuz anastomoz yapmak sıklıkla zordur. Karina ve sağ üst
lobun rezeksiyonuyla bazen bronkus intermedius uygun hiler mobilizasyon yapılarak
trakea kenarına implante edilebilir fakat sol ana bronşa reimplantasyon daha
güvenlidir.Anastomoz için bronkus intermediusun trakea düzeyine ilerletilmesi
anastomotik açılanma, devaskülarizasyon ve tansiyonla havayolunda nekroz
ve daralmaya yolaçabilir. Rezeksiyon, sağ orta lobu da içerdiği zaman alt
lob bronşunun en iyi reimplantasyonu sol ana bronşa olur.
Geniş endobronşial tutulum, bronşial obstrüksiyonun sonucu olarak harap akciğer
yada ipsilateral hiler damarların tutulumu karinal (‘sleeve’) pnömonektomiyi
zorunlu kılabilir. Karinal pnömonektomi, karinanın kalan ana bronşa ucuca
anastomozuyla başarılır(resim 7). Sağ karinal pnömonektomi vakalarında sol
ana bronşun görece hareket ettirilemez olması nedeniyle zorluklar doğabilir.
Sol karinal pnömonektomide özellikle sol kenar yaklaşımlarında aort kavsi
sebebiyle görüş zor olabilir. Aortun mobilizasyonu ve ‘clamshell’ yada bilateral
torakotomi yaklaşımlarıyla bu sorun çözülür.
Geçirilmiş bir pnömonektomi sonrası(resim 8) karinal rezeksiyon, karinal
pnömonektomide olduğu gibi ucuca rekonstrüksiyola sağlanır, sağ kenar yaklaşımı
tercih edilir. Geçirilmiş sol pnömonektomi sonrası şişirilmiş sol akciğerin
hafif retraksiyonuyla bir sağ kenar yaklaşım tercih edilir.
Sonuçlar:
1962-1996 yılları arasında havayolunun primer rekostrüksiyonuyla (tek evrede)
134 hastaya karina rezeksiyonu yapıldı.( 70 erkek, 64 kadın ). Bu hastaların
yarısı (67 ) son 9 yıl içerisinde ameliyat edildi. Ortalam yaş 47.8 idi.
Geçirilmiş operasyon: 37 hastanın ( % 28 ) bir akciğer veya havayolu operasyonu
hikayesi mevcuttu; 11 hasta pnömonektomi ( 9 sol, 2 sağ ), 14 hasta daha
küçük bir akciğer rezeksiyonu ( 9 lobektomi yada bilobektomi, 5 wedge rezeksiyon
) ve 9 hasta transtorasik trakeotomi ve lokalize tümör operasyonu geçirmişti.
2 hastada karsinom nedeniyle yapılan ve rezeksiyon sınırları pozitif kalan
rezeksiyon ve rekonstrüksiyon mevcuttu. 1 hastada 7 yıl once geçirilmiş larinjektomi
( skuamoz hücreli ca) ve aynı hastalık patterni sebebiyle 2 yıl once geçirilmiş
sağ üst lobektomi mevcuttu. Bu hastaya sağ üst lob güdüğünden doğan ve karinaya
taşan rekürren karsinom sebebiyle sağ karinal ( tamamlayıcı ) pnömonektomi
yapıldı.
Tanı: Primer rekonstrüksiyonlu karinal rezeksiyon için indikasyonlar tablo
1 de görülmektedir.
Preop değerlendirme ve tedavi: Bütün hastalara ameliyat öncesi bronkoskopi
yapıldı. 25 hastada ( % 18 ) önemli derecede malign havayolu obstrüksiyonu
tesbit edidi ve bunlara preop ‘debulking’ uygulandı. Preop mediastinoskopi
48 hastada uygulandı.
İnsizyon: Sol karinal pnömonektomi gerektiren hastalar hariç sağ posterolateral
torakotomi, vakaların % 92’sinde ( 121 vakanın 111 i) kullanıldı. Pnömonektomi
hikayesi olan 3 hastaya sol torakotomi yoluyla karinal rezeksiyon yapıldı.
2 hastada primer olarak sol ana bronşu tutan lezyon sebebiyle karinanın parsiyel
rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu bir sol yaklaşımla yapıldı. Karinal rezeksiyon
yada ileri derecede invaze eden adenokistik karsinom nedeniyle ameliyat edilen
2 vakada bilateral hiler mobilizasyonun sağlanması amacıyla 4. interkostal
aralıktan bir ‘clamshell’ insizyonu kullanıldı. Benzer şekilde, sağ karinal
pnömonektomi yapılan 1 vakada sol hiler hiler serbestleme gerekmesi sebebiyle
median sternotomi uygulandı.
Sol karinal pnömonektomi gerektiren vakalar için havayolu rezeksiyonunun
genişliğinin ( trakeadan sağ ana bronşa) sınılı olacağı tahmin edilen 5 vakada
bir sol posterolateral torakotomi insizyonu kullanıldı. Daha geniş rezeksiyon
ihtimali düşünülen vakalarda ‘clamshell’ (5 vaka ) yada bilateral toraktomi
( 3 vaka ) insizyonları kullanıldı.
Bilateral torakotomi yada ‘clamshell’ insizyonuyla rezeksiyon yapılan 10
hastadan 6 sında emeliyat sonrası mekanik solunum desteği gerekti.
Ameliyat Şekilleri: Pulmoner rezeksiyon olmaksızın karinal rezeksiyon ve
rekostrüksiyon 52 hastada uygulandı. 57 hastaya karinal pnömonektomi yapıldı
( 44 sağ, 13 sol ). 14 hastaya karina rezeksiyonu + sağ üst lob ( 11 vaka
) yada karina rezeksiyonu +sağ üst ve orta lob ( 3 vaka ) rezeksiyonları
yapıldı.Geçirilmiş pnömonektomisi olan 11 hastaya karina rezeksiyonu yapıldı
( 9 sol, 2 sağ ).
Çıkarılan havayolu rezeksiyonunun ortalama uzunluğu 2,9 cm idi. Anastomotik
komplikasyon yada postop ölüm gelişen hastalarda rezeke edilen havayolunun
ortalam uzunluğu sırasıyla 3.7 cm ve 4.0 cm idi. Trakeanın sol ana bronşa
anastomozu yapılan hastaların tümünde (89 hastanın hepsinde ) rezeke edilen
havayonunun uzunluğunun bir anastomoz problemi gelişimiyle yakından ilişkili
olduğu görüldü. Bu grupta eğer havayolu rezeksiyonu 4 cm nin altındaysa bir
anastomotik komplikasyon oranı % 10 iken 4 cm veya daha fazlaysa bu oran
% 32 ye yükseliyordu.
Havayolu rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonunun ötesinde 21 hastada ek intratorasik
prosedürler uygulandı.Bunların çoğunda komşu mediastinal strüktürlerin malign
invazyonu vardı ve 10 vakada vena cava superiorun tamiri, 6 vakada özefagus
ve 1 vakada her ikisinin de tamiri gerekti.
Anastomotik tansiyonu en aza indirmek için 64 hastada ek manevralar uygulandı;
hiler serbestleme(49 vaka), laryngeal serbestleme(3 vaka) yada her ikisi(
12 vaka). Anastomozların hemen tama yakını sağlıklı otojen bir dokuyla örtüldü,
primer olarak plevra yada pediküllü perikardın yağlı dokusu kullanıldı.Omentumun
kullanıldığı 5 vaka preop radyoterapi almıştı ve trakeoözefageal fistüllü
1 vakada yaygın bir mediastinit mevcuttu.
Havayolu rekonstrüksiyonu: Özetle resim 9 da görülmektedir.
Ameliyat Sonrası Sonuçlar: 90 hastada ( % 14) ameliyat sonrası mekanik ventilasyon
desteği gerekti. Postop ortalama hastanede hastanede kalış süresi 10 gündü.
Ameliyat mortalitesi, total morbidite ve anastomotik morbidite oranları tablo
2 de özetlenmektedir. Karinal pnömonektomi için mortalite oranı sağda % 15.9
ve solda % 30.8 idi. İlk 67 hasta için operatif mortalite oranı % 16.1, son
67 hasta için ise bu oran % 9.0 idi.
10 hastada izlenen ARDS özellikle karinal pnömonektomi sonrası ortaya çıkmaktaydı(
10 hastanın 8 i). ARDS nin mortaliteyle ilişkisi % 90 oranındaydı. Primer
olarak ARDS ile ilişkili 13 erken ölüm(0-33 gün) ve 4 geç ölüm(75-120 gün
) vardı ve bunların hepsi anastomotik komplikasyonlarla ilişkiliydi. Postop
ölüm için lojistik regresyon analiziyle tanımlanan risk faktörleri; postop
mekanik ventilasyon, geniş havayolu rezeksiyonu ve anastomotik komplikasyonların
gelişimiydi( Tablo 3 ).
Anastomozdan kaynaklanan morbidite, sol karinal pnömonektomi ve karinal +
lober rezeksiyon sonrası en belirgin artışı gösteriyordu ve sırasıyla % 38
ve % 36 idi.
Karina rezeksiyonları sonrası komplikasyonlar tablo 4 de görülmektedir. ARDS
tanısı; diffüz pulmoner infiltratlar, nonprülan balgam, önemsiz balgam kültür
sonuçları ve sol atrium hipertansiyonu.
Sonraki prosedürler: 60 hastada ilk işlem sonrası tekrar girişim gerektiren
komplikasyonlar gelişti. 7 hastada anastomotik komplikasyonlar sebebiyle
karinal re-rezeksiyon yapıldı. 2 hastada tekrarlayan sağ akciğer enfeksiyonu
gelişti, bunlar başarılı şekilde tamamlayıcı pnömonektomi ile tadavi edildi.
Diğer vakada sağ karinal pnömonektomi sonrası gelişen ampiem torakostomi
ve sonrasında kavite obliterasyonunu hızlandırmak için kas transpozisyonu
uygulanarak başarıyla tedavi edildi.Serinin erken döneminde karinal rezeksiyon
ve sol akc ’exclusion’ u uygulanan 1 hastada, düzelmeyen hipoksemi sebebiyle
sol pnömonektomi için bir bekleme süresi gerekti. 2 hastada ilk operasyondan
aylar sonra fatal bronkovasküler fistül gelişti ( 1 hastada stent erozyonu,
1 hastada abse formasyonu sebebiyle ). Diğer 1 vakada karinal rezeksiyon
sonrası anastomotik stenoz gelişti ve bu hasta seri silikon T-Y ve T tüplerle
başarılı bir şekilde tadavi edildi.
Karinal re-rezeksiyon: 9 hastada gerekti. 8 hastada anastomotik stenoz veya
separasyon ve 1 hastada ilk operasyondan 7 yıl sonra gelişen adenokistik
karsinom nüksü mevcuttu. Nüks kanser gelişen bu vaka dışında ilk prosedürden
re-rezeksiyona kadar geçen süre ortalama 11 ay ( 1.5-52 ay ) idi. Ortalama
postop hastanede kalış süresi 11 gündü ve 1 hasta öldü ( 11.1).
Anastomotik morbiditenin etkisi: Karinal rezeksiyon sonrası toplam 23 vakada
( % 17.1 ) anastomotik komplikasyon görüldü. Ortaya çıkış zamanı hemen postop
dönem ile 10 yıl sonrası arasında değişmekteydi. Bu hastaların 8’i hemen
postop periyodda öldü ve diğer ikisi bronkovasküler fistül sebebiyle birinci
yıl içinde kaybedildi. Anastomoz problemi gelişimiyle ilişkili tüm mortalite
oranı % 43.5 ( 23 hastanın 10 u ) idi. Kalan 13 hastanın 11 de majör bir
girişim gerekti( 7 hastada re-rezeksiyon, 2 hastada tamamlayıcı pnömonektomi,
2 hastada uzun süre kalan havayolu stenti yada tekrarlanan dilatasyon girişimleri).
Tartışma:
Bu serideki tüm mortalite oranı (% 12.7) diğer
serilerdeki oranlarla karşılaştırılabilir düzeydedir. Postop ölümün en belirgin
belirleyicileri, postop mekanik ventilasyon, havayolu rezeksiyonunun genişliği
ve anastomotik komplikasyon gelişimiydi (tablo 3). Mekanik ventilasyon barotravmaya
neden olur, infeksiyöz pulmoner komplikasyonların gelişimine yolaçar ve havayolu
iyileşmesine olumsuz etkir. Postop ventilasyon önceden gösterildiği şekilde
pnömonektomi sonrasında BPF gelişim için bir risk faktörüdür. Çalışmamızda
postop ventilasyon gerektiren hastaların % 79’unda önemli derecede morbidite
geliştiği görüldü.
Trakeanın yeterince mobilize edilmemesi aşırı anastomotik tansiyonla sonuçlanır.Bu
sınırlar trakea ve sağ ana bronşun ucuca anastomozu için geçerli değildir,
çünkü burada sağ hiler serbestlemeyle tam bir mobilizasyon sağlanabilir.
Çalışmamız da bu kuralın değerini doğruladı; trakea ile sol ana bronş arasında
anastomoz yapılan hastalarda rezeksiyonun genişliği 4 cm yada daha fazla
olduğu zaman anastomotik problem insidansı 3 kat artmaktaydı. Anastomotik
tansiyonu azaltıcı teknikler rutin olarak kullanılmalıdır. Tüm hastalarımızda
boyun fleksiyonu, pretrakeal planın disseksiyonu, traksiyon sütürleri ve
postop çene ile göğüs arasına konan sütürleri kullandık. Endike olduğu her
durumda parsiyel veya tam hiler serbestleme kullanılmalıdır.
Karinal rezeksiyon sonrası hastalarda anastomotik komplikasyonların etkisi
küçümsenemez. Bu seride anastomotik problemli hastaların % 91 de prosedürle
ilişkili morbidite ve mortalite vardı. Postop ventilasyon ve aşırı anastomotik
tansiyonun ötesinde cerrahi teknik hataları da anastomotik morbidite gelişimnde
majör rol oynayabilir. Hassas bir şekilde ( precise) sütür konması, havayolu
devaskülarizasyonundan kaçınılması ve havayolu mukozasının atravmatik manipülasyonu
anahtar faktörlerdir. ’End-to-side’ anastomozlarda rijiditeyi sağlamak amacıyla,
oluşturulan havayolu açıklığı bütünüyle kartilajda olmalı ve havayolu nekrozundan
kaçınmak amacıylada ucuca anastomozdan en az 1 cm uzakta olmalıdır. Sağlıklı
ve canlı bir dokunun kullanımının da faydalı olduğuna inanıyoruz.
Her ne kadar sayıları az olsa da geçmişte radyoterapi alan hastaların hiçbirinde
anastomotik komplikasyon gelişmedi. Bunun sebebi, bu vakaların çoğunda bir
omental örtünün serbest olarak kullanımı olabilir. İlginç olarak bu seride
önceki akciğer yada havayolu rezeksiyonları ameliyat mortalitesi için bir
risk faktörü değildi. Karinal re-rezeksiyon için mortalite oranı( %11.1)
idi ve bu prosedürlerin bir reoperatif işlem olarak başarılabilirliğini destekler.
Bu seride karinal pnömonektomi için toplam mortalite oranı % 19.3 idi(57
hastanın 11 i). Burada izlenen artmış mortalite oranının küçük bir bölümü
bu grupta ARDS nin prevalansına bağlanabilir. 10 hastanın 8 de ARDS gelişim
karinal pnömonektomi sonrası oldu.
Benign yada inflamatuar striktürlü hastalardaki operasyonların birçoğu gayet
zordu,çünkü patolojik proçes tarafından oluşturulan diffüz havayolu tutulumu
yada çevre mediastinal dokuların tutulumu sözkonusuydu.
Önemli mortalite ( % 31), overall morbidite ( % 69) ve anastomotik morbidite
( % 38) oranları sol karinal pnömonektomi ile ilişkiliydi. Bunun için birçok
sebep sıralabilir. Birincisi bir sol torakotmi yoluyla karinaya yaklaşım
primer olarak aort kavsi sebebiyle zordur. Karinaya giriş için aortanın mobilizasyonu
gereklidir. Bu seride 13 hastanın 8’inde uyguladığımız bilateral torakotomi
yada ’clamshell’ yaklaşımlarıyla ameliyatta görüş(’exposure’) artırılabilir
ancak hastaya ciddi bir fizyolojik maliyet yükler. Bu tip insizyonların kullanıldığı
hastaların % 60 da mekanik ventilasyon gerekti.
Karina+lober rezeksiyon yapılan hastalarda da önemli bir (% 36) anastomotik
morbidite oranı vardı. Bu hemen daima ’end-to-side’ sekonder anastomoza ait
problemlerden kaynaklanıyordu. Belirtilen faktörlere ciddi önem verilmesine
rağmen (anastomozun tansiyonu, devaskülarizasyon ve cerrahi teknik) anastomozda
meydana gelen daralma kalan akciğer için pnömoni, bronşektazi ve sonuç olarak
absenin bir kaynağı oldu. Bu hastalarda bazen operasyondan yıllar sonra olmak
üzere re-rezeksiiyon yada tamamlayıcı pnömonektomi gerekli oldu. Bu deneyimlerin
ışığında; karina+lober rezeksiyon gereken hastalarda eğer tolere edebilecekse
karinal pnömonektominin gözönünde tutulup uygulanması gerektiğini düşünüyoruz.
Eğer reimplantasyon uygulanması gerekiyorsa ( bronkus intermedius yada sağ
alt lob bronşunun her ikisinden biri) bu sol ana bronşun kenarına olmalı,
trakeaya olmamalıdır. Bu bronşların trakeya anastomozu, sağ ana bronşun trakeya
implantasyonu olmadığı müddetçe aşırı bir anastomoz gerginliğine yolaçar.
Aşamalı karina rezeksiyonu ve rekonstrüksiyon uygulanan hastaları çalışma
dışı tuttuk. Bu tip prosedürlerin sıklıkla tatmin edici olmayan bir sonucu
vardı ve bu yüzden ancak kısa bir süre kullanıldı. Bu durum, rezeksiyondan
önce dikkatli hasta seçiminin önemini vurgular, havayolu devamlılığının tekrar
sağlanması başarılabilir mi sorusu araştırılmalıdır. Bazı durumlarda ( özellikle
adenokistik karsinom ) bu, geride kalan tümör odağını sterilize etmek amacıyla
postop radyoterapiye güvenerek bir mikroskopik pozitif margini kabul etmek
anlamına gelebilir.
Karina rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu için başarılı bir sonuç birçok faktöre
bağlıdır.Operasyonun fizyolojik sonuçlarını tolere edebilecek hasta seçimi
dikkatle yapılmalıdır. Rezeksiyonun güvenlik sınırlarının anlaşılması, havayolu
rekonstrüksiyonunun teknik nüansları ve anastomozun gerginliğini azaltmayı
amaçlayan metodlar anastomoz morbiditesinin ciddi problemlerini en aza indirmelidir
ki, bu bizim serimizde % 43 idi. Sonuç olarak özellikle karinal pnömonektomili
hastalar olmak üzere karina rezeksiyonu yapılan hastalarda ARDS yi tedavi
etmeye yönelik başarılı yöntemlerin uygulanabilmesi hastalığın sonucunu önemli
oranda etkileyecektir.Pnömonektomi sonrası bu öldürücü problemin başarıyla
tedavi edilmesinde nitrik oksid kullanımı ve karinal rezeksiyona uygulanabilirliği
ile ilgili bulgular yayınlanmaktadır.
|
|
