Makale: Ueda K, Kaneda Y, Saeki K, Fujita N, Zempo N, Esato K. Related Articles,
Links Abstract Hilar lymph nodes in N2 disease: survival analysis of patients
with non-small cell lung cancers and regional lymph node metastasis.
Surg Today. 2002;32(4):300-4.
Hazırlayan: Dr. Songül Çuhadaroğlu, Mayıs 2003
Giriş: Naruke ve ark.
AJCC nin kabul ettiği ve 1978’de sonuçları bildirilen bir lenf nodu haritasını
öne sürmüşlerdir.Akc ca’lı hastarın tedavsinin üstlenildiği kliniklerde bu
sistem TNM sınılandırılması olarak uygulanmıştır.Mountain’de bu sistemi
bölgesel lenf no istasyonları açısından tekrar gözden geçirmiş ve kullanımı
yaygınlaşmıştır.
Bu iki sistem arasındaki önemli farklılık N1 v1 N2 kategoroilerindeki
sınırın tanılanmasındadır. Mountain, N1 istasyonlarını plevral (refleksiyonun
) yansımanın distalinde ve visseral plevra içinde olarak tanımlarken Narukle
ve ark. N1 istasyonu tanımını sağ ve sol ana bronşun distali olarak yapmışlardır.Yeni
tanımlamada hiler lenf nodlarının proksimali N2 sınıflandırmasına dahildir
çünkü mediastinal plevral kılıf içinde kalır.Bu yeni sistemi kullanan çalışmalar
ABD ‘de uygulanmaktadır. Akc karsinomu üzerine çalışan cerrahlar cerrahi
sağkalımı doğru yansıtan nodal tutulumu doğru tespit etmelidirler.Çalışmamızın
amacı N2 kategorisini doğru belirlemekti.
Materyal Metod: 1980-2000 yılları arasında KHDAK ve pozitif lenf nodu olan
147 hastaya majör pulmoner rezeksiyon ve komplet mediastinal lenf nodu disseksiyonu
uygulandı.Bu 147 hasta bizim aynı dönemdeki akciğer karsinomu nedeni ile
rezeke olmuş hastalarımızın %34 ‘ünü oluşturmaktaydı. Hastalık evresi patolojik
TNM sınıflandırmasına göre belirlendi. Aynı taraftaki lob dahil olmak üzere
hastalık evresi residü tümör kalmayacak şekilde bütünüyle makroskopik ve
mikroskopik olarak incelendi. Sonuçlar bölgesel lenf nodlarına göre analiz
edildi.
102 erkek , 45 kadın hastanın yaş aralığı 34-84 yaş ortalaması ise 63
idi.Hastaların %39 ‘unda tm sağ üst yada orta lobda ,%21 ‘inde sağ alt lobda
,%27 ‘de sol üst lobda ve %13’ünde sol alt lobda idi.).Yedi hastanın hücre
tipi nonsquamöz ,50 hastanın hücre tipi ise squamöz hücreli idi. Skuamöz
hücreli olmayan grupta 2 bronkioloalveolar karsinom, 9 büyük hücreli karsinom
mevcut idi.
133 hastaya lobektomi, bilobektomi 14 hastaya pnömonektomi uygulandı.
Tüm pozitif lenf nodlarını tespit etmek üzere istasyon alanları dikkatlice
araştırıldı.
İstatiksel analizi StatView Versiyonu ile yapıldı. Cerrahi sonrası survi
oranı Kaplan-Meier metodu ile, sürvi üzerine değişkenlerin etkisi ise log-rank
testi ile tespit edildi. Cox-oranlı hazard analizi ise yaş, cinsiyet, hücre
tipi, operasyon, postop T durumu ve patolojik N durumu gibi eşdeğişkenleri
kullanarak bölgesel lenf nodu tutulumunun sürvi üzerindeki etkisini belirlemede
kullanıldı.
Sonuçlar:
Medyan 33 aylık takip süresinde 5 yıllık sürvi tüm hastalar için %41 idi.
N1 ve N2 hastalar arasında sırası ile %49 ve %33 olmak üzere önemli bir fark
mevcuttu (p=0.004). N1 hastalıkta sağ ve sol ana bronş distalindeki lenf
nodları pozitif , proksimalindeki lenf nodları ise negatifi idi. N2 hastalıkta
ise trakeobronşial lenf nodlarının proksimalindeki ipsilateral mediastinal
lenf nodları pozitif, proksimalindeki lenf nodları ise negatif idi. Squamöz
hüc ca (%43) ve nonsquamöz hüc ca (%40) arasında sürvi oranlarında önemli
bir fark bulunmadı.Her bir hücre tipine göre sürvi oranları hesaplandı. Skuamöz
olmayan hücreli karsinomda ‘da N1 yada N2 hastalığa göre sırası ile %49 ve
%31 olarak sürvi oranlarında önemli farklılık bulundu (p=0.011). Ama squamöz
hüc karsinomun sağkalımı N1 hastalıkta %50, N2 hastalıkta %39 idi ve önemli
bir fark mevcut değildi (p=0.095).
Hiler N1 olan hastalrın sürvilerini periferal N1 ve N2 hastalık ile karşılaştırdık.
Hiler N1 hastalıkta sağ ve sol ana bronşu çevreleyen lenf nodları pozitif
idi ve tüm pozitif lenf nodları ana bronş distalinde yerleşimli idi. Periferik
N1 hastalığında tüm pozitif lenf nodları lobar bronş distalinde idi. Hiler
N1 olan hastaların sürvileri (%26), periferik N1 olan hastalarınkinden (%60)
belirgin düşüktü.Ama hiler N1 hastalığı ile N2 hastalığında sağkalım (%33)
oranları arasında önemli bir farklılık yoktu.
Hiler N1 hastalığı N2 hastalık ile birlikte grupladığımızda yeni N2 grubundaki
sürvi oranı (%30) yeni periferik N1 sürvi oranından(%60,N1 hastalıktan hiler
N1’in çıkarılması )(p<0.001)önemli ölçüde düşüktür.Squamöz hüc ca hastalarında
yeni N2 hastalığın sürvi oranı (%32) yeni N1 hastalığınkinden(%61) önemli
ölçüde düşüktür (p=0.015).
Sürvinin Cox analizi göstermiştirki, patolojik N durumu eski N2 hastalığın
göreceli riski ile birliktedir. 1.175 (p=0.028,%95 güvenlik aralığı 1.063-2.907)T,
yeni N2 hastalığın göreceli riski ise 2.65 idi (p=0.002,%95 güvenlik aralığı
1.431-4.926). Yaş, cinsiyet, hücre tipi, rezeke edilen lob ve patolojik t
durumu sağkalımın istatistiksel olarak önemli belirteçlerindendir.
Tartışma:Akc
karsinomu hastalarında nodal tutulum en önemli prognostik faktörlerden birisidir.
Akc karsinomu verilerinin doğru toplanması ve karşılaştırılması amacı ile
sabit ve üretken bir lenf nodu sınıflandırması gereklidir. Hiler lenf nodlarının
tam doğru anatomik tanımlaması olmaması nedeni ile N1 ve N2 gruplarındaki
sınır kesin belli değildir.Hangi lenf nodu metastazlarının N1 yada N2 hastalık
ile birliktelik gösterdiği bile tartışmalıdır.ATS ve AJCC hiler lenf nodlarının
N1 yada N2 grubuna dahil edilmesindeki zorluğu farketmişlerdir ve bunun lenf
nodu disseksiyonu yapılan hastaların sürvi verilerinin araştırılması ile
belirlenebileceğini önermişlerdir.Bu öneriler doğrultusunda KHDAK’li ve metastatik
bölgesel lenf nodu olan 147 hastanın retrospektif sürvi analizlerini elde
ettik.Medikal kayıtlarımızın gözden geçirilmesinde N1 hastalığın 5 yıllık
sürvi oranı %49 iken N2 hastalıkta bu oran %33 idi.Bu veriler daha önceki
kayıtlar ile uyumludur.
Hiler N1 hastalığı olan ve yeni N1 hastalığı olan hastaların sürvi oranlarını
karşılaştırdık.Hiler N1 hastalarınını sürvileri yeni N1 hastalarınınkinden
belirgin derecede düşüktü.Bu sonuçlar N1 hastalığını iki grupta inceleyen
(hiler ve ya interlober lenf nodu hastalığı ve distal lenf nodu hastalığı)Yano
ve ark bulguları ile benzerdir.Onlarda hiler veya interlober lenf nodu hastalığı
bulunan hastaların ile distal lenf nodu hastalığı bulunan hastalara göre
sürvi oranlarını belirgin olarak düşük tespit etmişlerdir.
Hiler N1 hastalığı olanlar ile N2 hastalığı olanları karşılaştırdığımızda
sağkalım oranlarının istatistiksel olarak benzer olduğunu gözlemledik. Hiler
N1 ve mediastinal lenf nodu tutulumu olan hastaların sağkalımları interlober
yada daha distal tutulumu olanlara göre belirgin ölçüde düşüktü (p<0.001).
Bu yüzden yeni sınıflandırmalar önerdik. Yeni N1 kategorisinde interlober
yada intrapoulmoner lenf nodları(N0 11-13 istasyonlar).Yeni N2 kategorisinde
hiler ve mediastinal lenf nodları (N0 1-10 istasyonlar )olarak belirlendi.N
faktörü ve operatif metod prognostik faktörlerdir.Eski N2 hastalığı ile karşılaştırıldığında
yeni N2 hastalığının daha yüksek bir sağkalım olasılığı vardır.Bu yeni sınıflandırmanın
cerrahi sonuçları daha doğru olarak temsil ettiğini düşünüyoruz.
Operasyon sırasında yeni N1 ve N2 kategorileri arasındaki sınıra eşdeğer
hiler ve interlober istasyonların anatomik sınırlarını gözlemlemek kolaydır.
Hiler lenf nodlarını trakeobronşial ve subkarinal elnf nodlarından ayırmak
gereksizdir çünkü yeni N1 lenf nodları akc spesimeni ile an blok rezeke edilirler.
Ama sağ orta yada alt lobların rezeksiyonunda intermedier bronşu çevreleyen
rezidü N1 lenf nodları varlığı olasılığını belirtmeliyiz. Bu yaklaşım ile
birlikte cerrahlar bölgesel lenf nodlarını nodal kategoriyi sınıflandıran
doğru ve tekrarlanabilir bir şekilde disseke edebilirler.
|
|
