Torakoskopik Dekortikasyon: Kronik Postpnömonik plevral Ampiyemde VATS' ın Rolü;
Dergi Klübü: Dr. Levent Cansever
Fibrinopürülan plevral ampiyemin multiloküle koleksiyonlarının debritmanında VATS'la tedavi başarılı olabilir. Organize ampiyemde VATS savunulmamaktadır, trapped akciğerde torokotomi ile açık dekortikasyon denenmelidir. Enfekte hemotorakslı basit vakalarda parsiyel torokoskopik visseral plevral dekortikasyon rapor edilmiştir, fakat ilerlemiş olan ampiyemlerde açık cerrahi yapılmalıdır. Bazı otörler plevral ampiyemin torakoskopik tedavisinde visseral plevral korteksi kaldırmaksızın plevral debritman ve paryetal plevral dekortikasyon uygulamaktadırlar.
Biz prospektif olarak organize olmuş plevral ampiyemde bir torokoskopik olarak visseral dekortikasyonu ve onun perioperatif etkilerinin klinik sonuçlarını değerlendirdik. Ayrıca prosedürün başarısını etkileyen faktörleri analiz ettik.
 Hastalar ve Metodlar
Hasta Seçimi:
Torasik cerrahi ünitesine 3 yıl boyunca multiloküle plevral ampiyemle başvuran tüm hastalar VATS için göz önünde bulunduruldu. Bütün hastalar göğüs radyografisini hem torasik USG hem de torasik BT'ye lokülasyonu teyit etmek için gönderildi. Plevral kalınlaşmanın varlığı daha önceden oluşmuş intraplevral fibrinolizisin varlığı gibi VATS'a konrendikasyon değildir. VATS ampiyemin etyolojisine veya kronikliğine bakılmaksızın denendi.
Cerrahi Metod:
Çift lümenli endotrakeal entübasyon ve basit akciğer ventilasyonu kullanıldı. Tüm hastalara ilk olarak 2cm'lik 3 adet insizyon yapıldı. İlk port anterior aksiller çizgi 4. İKA'dan yerleştirilir, diğer 2 insizyonda benzer yerlerden yapılır, genellikle 6-7. İKA'dan girilir ve video eşliğinde aletler yerleştirilir.
İlk plevral debridman 36F toraks dreni eşliğinde salin lavaj yapılarak uygulanır. Değerlendirme 40 cmH2O pozitif basınçlı ventilasyonla akciğerin ekspansiyon yeteneğine bakıldı. Eğer akciğerde reekspansiyon görülmezse visseral plevral dekortikasyonu denenebilir. Diseksiyon esnasında visseral korteksin çıkarılmasını kolaylaştırmak için sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) operasyonda uygulandı. CPAP'nin seviyesi değişkendir ve bunu belirleyen hemitorakstaki restrikte boşlukla ilgilidir.
İlk insizyon trapped lobun lateral kısmındaki visseral kortekse endoshears kullanılarak yapılır. Korteksin kenarıyla visseral plevra arasındaki planda künt diseksiyon yapılır. Kaldırılan korteks parçası traksiyon ve döndürme hareketlerinin kombinasyonuyla ayrılmaya çalışıldı.
İlk dekortikasyon komplet olarak yapıldı, aerostaz ve hemostaz visseral yüzeye uygulanan fibrin içeren maddeyle yapıldı. Biri apekse diğeri bazale olmak üzere toplam 2 adet dren insizyon yerlerinden yerleştirildi.
Visseral ve paryetal plevranın yetersiz ayrımında ya da aşırı parankimal hava kaçağı olan olgularda hemen intraoperatif olarak posterolateral torokotomiye geçilerek açık dekortikasyon uygulandı.
Tüm hastalar işlem sonunda ekstübe edildiler. Gece boyunca intraarteryel kan basınç monitörizasyonu yapıldı.
Data Analiz:
Preoperatif data hastaneye yatış şikayetleri ve ilk semptomların ortaya çıkışı ve operasyon süresine kadar olan süreler tespit edildi. Hastaların demografik dağılımı çıkarıldı. Operasyon süreleri ve postoperatif hastane kalış süreleri kayıt edildi. Cerrahi sonrası ilk 6 ay boyunca klinik ve radyolojik bulgular kaydedildi.
Sonuçlar:
VAT dekortikasyon başlangıcından önce postpnömonik plevral ampiyemli 12 vaka açık dekortikasyonla tedavi edilmişlerdi (grup T). 36 hastaya VAT dekortikasyon uygulandı, 21 hasta da başarılı sonuca ulaşıldı (grup VS), 15 hasta da ise başarısız olundu (grup VF). Bu hastalarda torokotomiye dönülerek akciğer expansiyonu sağlandı.
Hastaların Özellikleri:
3 grupta yaş ve cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu, erkekler çoğunlukla orta yaş grubundaydılar. Preoperatif akciğer kollaps dereceleri gruplar arasında benzerdi. Altta yatan bakteriyel flora açısından gruplar arasında fark yoktu, intraoperatif plevral kültürlerde üreme yoktu.
Perioperatif Yol:
Operasyon zamanı grup VS'de Grup T'den daha kısaydı (30.3 dakika; p=0.001) ve grup VF'deki operasyon zamanı grup VS'den ortalama 40.8 dakika daha fazlaydı (p=0.02). grup T ve grup VF arasında anlamlı fark yoktu(p=0.48). hastane kalış süreleri grup T'de grup VS'den daha fazlaydı ( ortalama 2.9 gün. p=0.004). ve grup VF'de ortalama 3 gün daha fazlaydı (p=0.04). Grup VF ve VS' den 1 kişi postoperatif 30. günde öldü, yalnızca bu hastada postoperatif mekanik ventilasyona ihtiyaç duyuldu.
Tedavideki Başarılar:
VAT dekortikasyonun olasılıklı başarısı tedavinin geciktirilmesinden etkilenmez. Bununla birlikte cerrahinin gecikişinin artması ile VS'Lİ grupta operasyon zamanı anlamlı derecede azalır( p=0.005). VAT dekortikasyonun başarı oranı artan operasyon deneyimiyle direkt olarak artmıştır(p=0.0007).
Yarar açısından VATS veya torokotomi ile yapılan dekortikasyon farklı bulunmamıştır. Başarılı ilk tedaviyi takiben hiçbir hasta reoperasyona ihtiyaç duymamıştır.
Yorum:
Plevral debridmanın tek başına yetersiz olduğu kronik plevral ampiyemde VATS ile dekortikasyon uygulanabilir bir tedavidir. Açık cerrahidekine benzer yolla visseral korteksi çıkararak altta yatan trapped akciğeri reekspanse etmeyi başarmak için geleneksel araçları kullanmak güvenli, etkin ve sağlam bir metoddur. İlk başarılı cerrahi operasyonumuzdan sonra kronikliğe bakmaksızın tüm plevral ampiyemli vakalarda VAT dekortikasyonu denemeyi politikamız haline getirdik. Spontan pnömotorakslılarda VATS tekniğinin öğrenilmesi kolaydır. Başarı oranımız tecrübeyle giderek artmaktadır, şu an %58.3 (36 hastanın 21'i). Torokotomiye geçişin asıl sebebi kaviteye yetersiz erişimdir. Ampiyem daha fazla organize hale geldikçe torokoskop ile incelenmesi visseral ve paryetal plevralar arasında yer alan fibröz bantlar nedeniyle daha zor hale gelir. Bazı erken plevral ampiyemde VATS ile debridmanın başarısı hakkında daha önceden bilinen farklı raporlar bazı vakalarda ki cerrahiye kadar olan sürelerin uzamasıyla ortadan kaldırılmıştır. Diğerleri medikal tedavinin süresinin daha kısa tutulmasından sonra VATS' ın daha uygun ve başarılı olduğunu bulmuşlardır.Yersiz fibrinolitik tedavi kullanımı cerrahi müdehalenin gecikmesine sebep olur ve böylece VAT tedavisinin başarısını olanaksızlaştırır. Komplike parapnömonik efüzyonlarda ve cerrahi için efüzyonu azaltmak için fibrinolitikler, örneğin streptokinaz en iyi seçenektir. Fakat bunlar kronik kalın duvarlı ampiyemlerin tedavisinde daha az başarılıdırlar. Biz fibrinolitikleri desteklediğimiz halde bu ajanlarla başlangıç tedavisi ampiyemin drene edilmesine ve enfeksiyonun kontrolüne izin vermesi açısından tartışmalıdır, uzamış fibrinolizisde ve sonraki gözlemlerde bu ajanlardan kaçınılmalıdır. VAT dekortikasyon bu uygulamalardan sonra akciğer reekspansiyonunu sağlamak için uygulanabilir ve preoperatif gecikmeden kötü etkilenmez.
|
|
