Penetran Mediastinal Arter Travmalarına Cerrahi Yaklaşım;
K. Buchan, J.V. Robs
Department of Surgery, University of Natal, South Africa
(Eur. J. Cardio- thorac Surg (1995).
Dergi Klübü: Dr. Levent Cansever
Mediastendeki major sistemik arterleri içeren penetran yaralanmalar çoğu cerrahi merkezde yaygın görülen bir problem değildir. Aort yaralanmaları intraoperatif büyük kanamalar yaparlar ve kontrolü aort kavsinin dal yaralanmalarından daha zordur. %28 (n=17) - %39 (n=15) mortalite oranı ile geniş seriler oluşturan penetran torasik aorta yaralanmalarının cerrahi tedavisi %7 - %14 mortaliteye sahip aort kavsinin dallarının yaralanmasıyla benzerdir. Pre veya postoperatif fokal serebral infarkt 'innominate' veya 'carotis communis' arterlerinin penetran yaralanmalarının iyi dökümante edilmiş bir komplikasyonudur. Serebral enfarkt aort kavsi ve onun dallarından orjin alan damarların yaralanmasını içeren kompleks yaralanmalı hastalar hariç penetran aort travmasını takiben oldukça nadirdir. Arteryel 'shunt'lar izole aort kavsinin dalının penetran yaralanmalarının tamirinde genellikle kullanılmazken komplet veya multipl yaralanmaların kontrolünde her iki hemisferin kanlanması için gerekli olabilirler. Bazı özel lokal bypass formları normotermik tamir düşünüldüğünde uygulanır. Bu yaralanmayı tamir etmeden önce asendan aort bypass grefti ile (mediastinal hematomun stabil olması şartı ile) veya aynı pozisyonda ekstraluminal shunt yerleştirerek sağlanılabilinir. 13 yıllık süre boyunca major mediastinal arterleri içeren penetran yaralanmalı 52 hasta (21 aortik yaralanma ve 31 aortik ark dal yaralanması) Durban Metropolitan Vasculer Serviste tedavi edilmiştir.
 Hastalar ve Metodlar
Kalbin yukarısında ve 'innominate' bifurkasyon seviyesinin aşağısındaki arterlerin yaralanmalarını içeren 60 penetran yaralanmalı 52 hasta yeniden incelendi. Hastalar Ocak 1980 ile Temmuz 1993 arasında Durban Metropolitan damar servisine getirilen, yaşları 14 ile 52 arasında değişen (ortalama yaş:14) 5'i kadın 52 hasta. Yaralanmalar 48 hastada bıçaklanma, 4 hasta da ise düşük hızlı ateşli silah yaralanmasına bağlıydı. Tablo 1'de anatomik dağılımlar görülmektedir. 31 hastada aortik ark dal damarları ve 21 hastada aorta yaralanmıştır. 5 hastanın kombine arteryel yaralanması mevcuttur ve bunların 4 tanesi de aort yaralanmasına sahipti. Birlikte olan yaralanmalar çoğunlukla superior mediasten venleri içerir ( n=27) geriye kalanlar plevral kavite (n=4) sol rekürren laringeal sinir (n=2) sağ atrium (n=2) sol atrium (n=1), spinal kord (n=1) ve karaciğer (n=1) yaralanmalarını içerir. İntratorasik hava yolları veya intratorasik özefagusu içeren eş zamanlı yaralanmalar yoktur.
| Tablo 1 |
| |
Yaralanmalar |
Hastalar |
Ölüm |
| İnnominate arter |
23 |
18 |
1 |
| Aortik ark |
17 |
13 |
3 |
| Ascending aorta |
11 |
8 |
1(*) |
| Sol subklavyen |
5 |
4 |
|
Kombine yaralanmalar:
Aortik ark, innominate+ sol comman carotid
Aortik kavsi+ innominate
İnnominate+ sol carotis communis+ sol subklavien |
|
2
2
1 |
1
1 |
| |
60 |
52 |
9 |
(*): Yüksek spinal kord yaralanmalı hasta. Bronkopnömoniden dolayı exitus.
Sonuçlar: Klinik sunum ve preoperatif yaklaşım
Tüm hastalara kazadan 1-24 saat sonra (ortalama 4 saat) müdehale edildi. Sol carotis communis travması olan 1 hastaya postravmatik 4. günde müdahale edildi. 19 hasta (%37) hipovolemik şokta idi ( sistolik kan basınç < 90mmHg). 15 hastada (%29) prekordial bruit duyuldu. 34 hastanın (%65) göğüs radyografisinde mediastinin genişlemiş olduğu görüldü, bu hastaların 21 tanesinde aortik ark dallarında, 13 tanesinde ise proksimal aortik yaralanma tespit edildi. 37(%71) hastaya preoperatif angiografi uygulandı, 2 hasta hariç diğerlerine tanı konuldu. Asendan aortik ve innominate arter yaralanması olan bu 2 hastan ilki kardiak tamponad ikincisi ise ani hipotansiyon nedeniyle operasyona alındı. Angiografide en sık görülen tanılar; 18 hastada arteriovenöz fistüller ve 13 hastada ise yalancı izole anevrizmalardı. Preoperatif angiografi yapılan proksimal aortik ark yaralanmaları 21 hastanın 10 tanesi (%48) ile aortik ark dal yaralanması olan 31 hastanın 27 tanesi (%87) karşılaştırıldı (p<0.01, chi-square). Major ven yaralanması olan hastaların dağılım ise; 17 hasta sol innominate ven, 2 tanesi sağ innominate ven ve 1 tanesi ise VCS yaralanmaı idi.
7 hastada kardiak tamponad görülmüştür. 4 hasta asendan aort yaralanması ve 3 hastada ise aort kavsi yaralanması mevcuttu, son 3 hastada kardiak yaralanmayla ilişkili. Sol carotis communis arter yaralanması olan 2 hastaya yapılan anjiografide total arteryel oklüzyon görüldü. Her ikisininde ciddi nörolojik defisitleri mevcuttu ve konservatif olarak tedavi edildi, 1 hasta respiratuar komplikasyonlar sonucunda öldü.
5 hastada (%10) kombine yaralanma mevcuttu. Aortik ark, innominate ve sol common karotid arterleride içine alan bıçakla yaralanan 2 kişide aorta-sol innominate AV fistül mevcuttu. 2 hasta sol innominate ven fistülü ile aortik ark ve innominate orjinli defektlere sahipti.
Cerrahi yöntemler ve sonuçlar
50 hastaya cerrahi tedavi uygulandı(tablo 2). Toplam 8 (%16) hasta ex oldu. Aortik ve nonaortik yaralanmalarda operatif mortalite 7/21 (%33) ve 1/29 (%3) (p<0.05)'tir.
41 hastaya sternotomi, 7 hastaya anterior/transsternal torakotomi ve 2 hastaya da posterolateral torakotomi ile cerrahi girişimde bulunuldu. Aortik ark yaralanması olan tüm vakalarda öncelikli olarak geçerli olan göğüsteki arter yaralanmalarının kontrolünü sağlamaktır. Arteryel shunt kardiopulmoner bypass olmayan sadece 1 uygun vakada uygulandı. Venöz yaralanması olupta bağlanan 11 hastanın 9'u tamir edildi. Antibiyotik proflaksisi anestezi indüksiyonunun 48 saat sonrasına kadar 8 saate 1 gr intravenöz cefoxitin olarak uygulandı.
Kombine kardiak ve aortik ark yaralanmalı 3 hastanın 2'inde aortik yaralanma postoperatif olarak 1 hastada prekordial mekanik murmurdan dolayı (aortik ark-pulmoner trunk fistülü) ve diğer 2 hastada negatif reexplorasyonu gösteren rekürren tamponad ve onu takiben angiografide gösterilen posterior duvar aortik ark yalancı anevrizma tanısı konuldu. Her 2 hastada kardiopulmoner bypass kullanılarak tamir yapılabilen kardiotorasik cerrahi mekezlerine gönderildi. Kombine sol atrial ve aortik ark inferior duvar yaralanması olan 3. hastada kalbin perkardium dışına subluksasyonundan sonra önden ilk negatif muayenenin ardından arka yüzeyden muayene yapıldı.
4 hastada asendan aort yaralanmasıyla beraber kardiak tamponad mevcuttu. 1 hastada kalbin sağ bölgesinin nonkontraktil olması ve fatal intraoperatif ventriküler fibrilasyonla sonuçlanan sağ koroner arterin hafif yaralanmasının tamirine karar verildi. Öncelikle negatif kalp muayenesi yapılan supraperikardial çıkan aort yaralanması olan 1 hastaya sol anterior torakotomi esnasında transsternal uzatma uygulandı.
Geriye kalan aortik ark yaralanmalı 14 hastaya cerrahi uygulandı. 4 hastada yaralanma, innominate orjinli (n=2) ve innominate arterler ve sol common karotid arterin her ikisinide kapsayan diğer mediastinal arterleri içeriryordu. Bu 4 hastanın 2'i intraoperatif öldü. İlki aşırı kanamadan ve diğeri her iki serebral hemisferi besleyen arterlerin oklüzyonundan dolayı ömüştür. Diğer hastalarda aortik defektin kontrolünde foley kateter kullanılmıştır. Sol common karotid ve innominate orjini arasında yer alan kompleks aortik ark yaralanması ile sağ kalan 1 kişiye asendan aort ve distal innominate artere ekstraluminal olarak yerleştirilen 6 mm Gott shuntını takiben başarılı bir tamir uygulandı ve aort defekti daha sonra parsiyel vasküler klemple kapatılarak kontrol altına alındı. Geriye kalan izole aort kavsi travmalı hastaların 8'nde aortik arkın anterior yüzeyinde, 1 hastada posterior duvarda ve 1 hastada inferior duvarda defekt mevcuttu. Bu 10 hastadan ikisi arteryal defekt kontrol edilmeden önce kanıyordu ve bu hastalarda yaralanma posterior duvarda idi. Aortagrafi esnasında aortik arkın kontrolü yapılan 8 hastada tamir vasküler klemple parsiyel kapatma (n=4), foley kateteri (n=2) veya parmakla kapatma (n=2) ile başarıyla tamamlandı.
İzole innominate arter travmalı 18 hastaya cerrahi tamir uygulandı ve 1 hasta postoperatif ARDS nedeniyle öldü. İnnominate bifurkasyon yaralanmalı 1 hastaya asendan aortadan; sağ subklavyen arter ve sağ karotis communise arterlere doğru 14x7 mm bifurkasyonlu Dacron greft kullanılarak tamir gerçekleştirildi.
Sol karotis communis arter orjinli 4 günlük yaralanmalı bir hastaya arteryal bağlama uygulandı, bu hastada erken mediastinit gelişti. Özefagoskopi normaldi ve mediastinal örneklerde hiçbir organizma üremedi ve hasta komplikasyonsuz iyileştirildi.
Greft sepsisi sternal yara enfeksiyonu veya diğer infektif komplikasyonlara yönelik hiçbir örnek tanımlanmamıştır. İntraoperatif kan kaybı rutin olarak kaydedilmemiştir.
Tartışma
Major mediastinal arter travmalı hastalarda sıklıkla arter yaralanmasına bakmaksızın benzer klinik tablo mevcuttur. Sıklıkla klinik olarak karşılaşılan tehlikeler şok ve prekordial bruit ile büyük mediastinal arteryel yaralanmadır. Bunun ilk işareti ise genişlemiş mediastinumdur. Bu yaralanmalar 2 kategoride adlandırılabilir. Aorta ve onun dallarını içeren yaralanmalar. Bu serilerde hastaların başlangıç değerlendirmesi cerrahi öncesi ark angiografisine yönelmeye büyük oranda (%71) imkan tanır. Parsiyel sternotomi aortik ark dallarına ulaşmada en sık kullanılan geleneksel bir insizyondur. Diğerleri sol subklavyen orjini vasıtasıyla posterolateral veya trapdoor torakotomi yaklaşımını tercih eder.
Major innominate yaralanmalarında end-end anastamoz uyguluyoruz, bu metodla aorto-innominate bypass yapılan hastaların sütur yerlerinde yırtılma insidansı yüksek olarak bulunmuştur. Diğer merkezlerin innominate yaralanmalarına olan yaklaşımlarıda benzerdir. İnnominate arter yaralanmalarının tamiri bazen nörolojik bulgular verir; bunun sebebi ise normal populasyonda %10 oranında sol common karotid arterin innominate arterden çıkmasından dolayıdır. Bu durumda tamir için shunt gereklidir.
Torasik inlette veya distalindeki delici yaralanmalarda torasik aorta ve büyük damarlara göre common karotid ve subklavyen arterlerin daha sık zedelendiği önceki serilerde bildirilmiştir. Bu çalışmada sadece angiografi ve/veya ameliyat notlarında açık olarak subklavyen common karotid arter zedelenmesi olan hastalar alındı. Mediastinal zedelenmelerde sadece aortik ark göz önüne alındığında delici travmadaki sıklıkları anteroposterior yönde azalmakta; en sık tutulan damar daha az etkilenen subklavyen arter olmaktadır.
Angiografide torasik aorta zedelenmesi görüldüğünde hastayı soğutmak için toraksı açmadan önce femoro-kaval bypass yapılmalıdır. Torasik defektin kapatılmasının aortik arkın inferior veya posterior duvarını tutan yaralanmalar gibi onarımın zor olduğu durumlarda sistemik hipotermi avantajlıdır. Kardiopulmoner bypassın mümkün olduğu durumlarda bile proksimal torasik aort yaralanması olan olguların az bir kısmında bu yöntem kullanılabilir.
Mediastinal arter zedelenmesi olan anstabil olgularda angiografi yapılmadan cerrahi eksplorasyon endikasyonu vardır. Bu seride böyle olgulara sıklıkla sternotomi yapıldı, kardiak tamponadı olan olgulara bilateral anterior torakotomi yapıldı. Bu şekilde ilk olarak kardiak yaralanmalara ulaşıldı. (bunların 3'nde kardiak tamponad ile aort zedelenmesi birlikteydi). Diğerlerinde olduğu gibi bu seride ölüm nedeni aşırı kanamaydı. Kontrol edilemeyen delici aortik ark yaralanmaları; ventriküler fibrilasyon yapılarak veya vena cavaya klemp konularak ( bazı olgularda beraberinde asendan aortaya kros klemp de konuldu) başarılı olarak onarıldı.
Tecrübelerimizin detayıyla anlatıldığı bu rapor kardiopulmoner bypassı kolaylaştıran durumların yokluğunda aortik ark dallarının yaralanmalarının daha yüz güldürücü sonuçları olduğunu gösterir. Sonuç olarak proksimal torasik aorta yaralanmalı hastada izlenimimiz şudur; eğer hasta stabil olarak preoperatif anjiografiye daha iyisi göğüs kafesi açılmadan önce femoro-kaval bypass uygulanmasına tabi tutulursa sonuç daha iyidir. Bu yüzden zaman sınırlanmasından dolayı hemodinamik insitabiliteyi kaydeden angiografi yapılmaksızın acilen amaliyathaneye transfer edilen bu serideki %50 proksimal aortik yaralanmalı hastaya ameliyat öncesi hazırlık yapılamamıştır.
Özet olarak bir merkezde 13 yıllık periyot boyunca major mediastinal arter yaralanmalı 52 hasta gözden geçirildi. Torasik aort yaralanması yaralanmaların %40'ını içeriyordu. Bu hastalar anlamlı olarak yüksek insidansta hemodinamik instabiliteye ve aortik ark dallarının yaralanmasının ardından daha yüksek operatif mortaliteye sahiptirler. Bütün hastalara özel kardiopulmoner bypass ünitelerine ulaşılamayan bir durumda cerrahi müdehale uygulanmıştır. Sonuçlar şunu gösterir; aortik ark dal yaralanmaları ayrı bir yer tutar. Durumları yüz güldürücü olarak stabil olan kardiopulmoner bypass ekipmanı ile hazırlanan torasik aort yaralanmalı hastaların subgrubunda kontrast ile öncelikli geleneksel femorokaval bypass avantajlı gözükmektedir.
|
|
