Hava Kaçağı Devam Eden Toraks Tüpleri Sonlandırılabilir mi?
Thoracic and Cardiovascular Surgeon 40 (1992). S. 292-6.
Dergi Klübü: Dr. Mithat Fazlıoğlu
 Özet
Pulmoner cerrahi uygulanmış ve hava kaçakları devam eden seçilmiş 6 hastanın drenleri sonlandırılmış veya klemplenmiş ve bu hastalarda pulmoner kollaps görülmemiştir. Bütün hastalarda kaçak öksürme ve konuşma anında mevcutken istirahatte ve derin nefes alıp verirken gözlenmiyordu. Gerçek şu ki kaçağı devam eden opere hastalarda alveoplevral fistülün plevra ve alveol arasındaki basınç farkından kaynaklandığı beklenen olgularda dren sonlandırılabilir ve bu re-torakotomi uygulanmış bir hastada tespit edilerek ispatlanmıştır. Bu hipotezle uzamış hava kaçağı olan olgularda retorakotomi uygulanacak hasta sayısı azaltılabilir ve drenlerin uzun süre kalmasından kaçınılabilir.
Sunuş
Pulmoner cerrahi uygulanmış bazı hastalarda operasyon sonrası uzamış hava kaçağı görülebilir. Genel olarak hava kaçağı süren olgularda drenin alınmaması eğilimi vardır. Buna karşın biz seçilmiş 6 hastanın drenlerini aldık veya klempledik, sonuçlar olumluydu. Burada bu tip hastalarda seçim kriterlerini ve olguların özelliklerini sıraladık.
Hastalar ve Metodlar
Ocak 1989 ve Aralık 1991 yılları arasında pulmoner rezeksiyon uygulanmış post-operatif hava kaçakları süren 8 hastayı değerlendirdik. Bütün hastaların drenleri çift şişeli sualtı drenajı uygulandı. 5 hasta primer ac kanserine, 2 tanesi metastatik ve bir tanesi dev büle sahipti. Bütün lezyonlar sağ ac den eksize edilmişti. Bir hastaya büllektomi, 3 ünü üst loba parsiyel rezeksiyonlu orta ve alt lobektomi ve 2 tanesine alt lobektomi ( bir tanesi daha önce üst lobektomi uygulanmış) uygulanmıştı. 6 hastada cerrahi stapler uygulandı.
8 hastadan 6 sı klemplenmek ve sonlandırılmak için seçildi. Bu hastalarda istirahat ve derin nefes alırken kaçak mevcut değilken şiddetli öksürmekle ve konuşma esnasında mevcuttu. Öksürdükten sonra negatif torasik basınç artmakta ve yavaş yavaş istirahat durumuna dönüyordu. Hastalarda masif akciğer kollapsı mevcut değilken; 3 hastada geniş reziduel boşluk, 2 hastada orta derecede ve 1 hastada hafif derecede poş mevcuttu. 4 hastanın tüpleri operasyondan 8 ila 15. günlerde klemplendi. 2 hastanın tüpleri operasyondan 11 ila 21. günler arasında klemplenmeden alındı. Tüpleri klemplenen 4 hastanın 3'nün tüpleri klemplendikten 3 ila 5. gün sonra alındı. Geriye kalan 1 hasta klemplendikten 2 gün sonra reoperasyona gitti ve tüp reoperasyondan 3 gün sonra tüp sonlandırıldı.
Geriye kalan uzamış hava kaçağı süren 2 hastanın tüpleri klemplenmedi veya sonlandırılmadı. Sonuçta bu hastalarda ampiyem gelişti ve bu hastalarda açık göğüs drenajı uygulandı.
Sonuçlar
Tüpleri klemplenen veya sonlandırılan bütün hastalarda masif akciğer kollapsına rastlanmadı. Bütün hastalar taburcu edildi ve 5 aya kadar polikliniğimizde takip edildi. Bütün hastalarda tam ekspansiyonu gözlendi. Hiçbir hastada kanserden ölüm veya herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.
Olgu Sunusu
Olgu 1
43 yaşındaki hasta semptomatik dev bül için sağ büllektomi uygulandı. 3 bül cerrahi stepler kullanılarak rezeke edildi. Stepler yerlerinde mevcut minimal hava kaçaklarıyla toraks kapatıldı. Konuşma ve öksürmekle masif kaçak mevcutken normal soluk alıp verme veya derin nefes alıp verme esnasında kaçak yoktu. Tüp post op 15. gününde klemplendi. Klemp sonrası çekilen PA grafisinde akciğer kollaps izine rastlanmadı. Tüp post op 18. günde çekildi. PA grafide kollaps saptanmadı ve hasta taburcu edildi. Tüp çekildikten 2 ay sonra AC'in tam ekspanse olduğu görüldü.
Olgu 6
52 yaşında erkek hasta 5 yıl önce urakus karsinom kaynaklı ac metastazı tanısı ile üst lobektomi uygulanan hasta kliniğimize sağ üst lobta yeni metastatik odakla başvurdu. Hastaya sağ üst lobektomi uygulandı ve minimal kaçakla orta lob bırakıldı. Operasyondan birkaç gün sonra soluk alıp verme esnasında görülmezken konuşma ve öksürmekle masif hava kaçağı tespit edildi. Tüp post op 12. günde klempe edildi. Klemp sonrası 48. saatte ac kollapsı gözlendi. Klemp sonrası konuşurken hava kaçağının masif olması ve drenin alınmasından sonra problem gelişebileceğinden korkulması üzerine hasta reopere edildi. Operasyon esnasında ac ile göğüs duvarı arasında tüp alındıktan sonra akciğerin kollapsını engelleyecek adhezyon saptanmadı. Ayrıca hasta normal tidal volum ile ventile edildiğinde kaçak saptanmadı. Bununla birlikte hava basıncı 20 cm Hg civanın üzerine çıkarıldığında sutur yerlerinden hava kaçakları başladı. İğne deliği suture edildi ve reoperasyon sonrası kaçak gözlenmedi ve operasyondan 3 gün sonra tüp çekildi.
Tartışma
Pulmoner rezeksiyon sonrası uzamış hava kaçağı olan olgularda bazı otörler eğer hava kaçağı az ise tüpün klemplenmesini veya çekilmesini önerirler. Ancak tüpün neden klemplenmesi veya çekildiğine dair veya hasta seçimine dair herhangi bir kriter verilmemiştir.
Gerçekte bizim 6 vakada da gördüğümüz gibi hava kaçağına neden olabilecek alveol ve plevral boşluk arasındaki basınç farklarına sahip olduğu sayılan olgularda kaçağa rağmen tüp alınabilir. Diğer bir deyişle hava kaçakları post op dönemde alveol ve plevral boşluk arasındaki basınç farkından kaynaklanabilir. Operasyondan hemen sonra hava alveoloplevral fistulden serbestçe geçer. Ancak yara iyileşmesi başladıktan sonra tam iyileşme gerçekleşmeden önce hava geçişine izin veren ve bunun üzerinde hava kaçağı gerçekleşen kritik bir P değeri ortaya çıkar. Bu period esnasında eğer P değeri Pc değerinden daha düşükse normal insp.'la kaçak gözlenmez. Ancak öksürmek gibi basınç farkını yükselten durumlarda intratorasik basınç artar kaçak gözlenebilir. Dinlemekle boşlukta arta kalan kalan havanın plevral boşluğu doldurması ile basınç tekrar düşer. Eğer d P dPc yi geçerse hava alveoluplevral fistulden kaçar ve tupten kayıp olmuş havayı yerine koymak için plevral boşluğa dolar ve intratorasik basınç P Pc nin altına düşünceye kadar artar. Eğer toraks tüpü yoksa öksürmekle P Pc yi geçemez ve böylelikle ac in kollapsi engellenmiş olur.
Tüpü çekilebilecek hastaların seçiminde öksürmekle kaçak sonrası intratorasik basınç belirgin şekilde artmalı ve dinlenmekle normale dönmelidir. Derin nefes almakla ve dinlenirken kaçak gözlenmemelidir. Bunu ispatlamak için en az 15 dakika süre ile tüp gözlenmelidir. Teorik olarak bu durumda kaçak gözlenmezse tüp alınabilir. Ancak biz garantiye almak için tüpü klemplemeyi ve hastayı 24 ila 48 saat süre ile gözlemlemeyi önermekteyiz. Eğer pa grafide kollapsa ait herhasngi bulgu yoksa tüp güvenli şekişlde alınabilir.
Yukarıdaki şartlar uygulanarak hastalara 6 nolu vakamızda olduğu gibi retorakotomi uygulanmasından kaçınılabilir ve post op dönemde tüpler daha erken olarak alınabilir. Ayrıca böylelikle post op iyileşme ve tüpe bağlı kontaminasyon vb. komplikasyonllardan kaçınılabilir.
Pulmoner rezeksiyon sonrası uzamış hava kaçağının tedavisi için kullanılan yöntemlerle kıyaslandığında (tetrasiklin, pnomoperitoneum vb.) açıkladığımız yaklaşım daha ucuz basit ve hasta yakın takip edilirse komplikasyon olarak daha avantajlıdır.
Sonuçta hasta seçimi güvenilir ise diğer komplike tekniklerin uygulanımından önce tüpün klemplenmesi daha avantajlıdır. Ayrıca şu belirtimelidir ki biz cerrahların uzamış hava kaçağı olan olguların tümünün tüplerinin sonlandırımasını önermemekteyiz. Biz stresle hava kaçağı olan ve dinlemekle hava kaçağı gerçekleşmeyen hastaların tüplerinin klemplenmesini ve dikkatli takibini öneriyoruz. Klemplemek düşük bir riske sahiptir ve bu retorakotomi ve diğer komplikasyonlarla kıyaslandığında göze alınabilir bir risktir.
|
|
