Postoperatif Şilotoraksın Güncel Tedavisi;
Annals of Thoracic Surgery, 2001 Şubat
(Current management of postoperative chylothorax,
Hossein Fahimi ve ark. Vol:71, Sayı:2, s.448-51)
Dergi Klübü: Dr. L. Cansever
 Giriş
Herhangi bir torasik girişim esnasında ana torasik duktusun yaralanması sonucunda şilotoraks görülebilir. Postoperatif şilotoraks görülme sıklığı torasik girişimlerde %1'den az görülmekle beraber prevalans aralığı % 0.5-2 arasındadır. Postoperatif şilotoraks yüksek mortalite ile seyreden şiddetli bir komplikasyondur, tedavi edilmeyen hastalarda mortalite oranı %50'ye yaklaşmaktadır. Nutrisyonel yetersizlik, respiratuar disfonksiyon, dehidratasyon, immunosupresyon olmasından dolayı enfeksiyon gelişme riski artar.
Basit kapalı drenaj, TPN, orta zincirli trigliserid diyeti ve cerrahiye kadara varan çeşitli tedavi modelleri yıllarca önerilmiştir. Yakın zamanlarda VATS şilotoraks tedavisinde popüler olmaya başlamıştır. Şilotoraks tedavisinde VATS kullanılması düşük morbidite ve kullanım kolaylığından dolayı cazibeli hale gelmektedir. Bu makalede geçmiş 10 yılın üzerindeki postoperatif şilotoraks deneyimlerimizi yeniden gözden geçirdik ve bu tedavilerden doğru yaklaşımı çıkardık.
Metod
Ocak 1991'den Aralık 1999'a kadar postoperatif şilotoraks gelişen 12 hasta. Hastaların 10'u erkek, 2'si kadın ve ortalama yaş 61.5 (range: 31-80). Tablo 1'deki torasik girişimlerden sonra şilotoraks gözlendi. Tanı klinik şüphelenme ile oldu, postoperatif plevral ya da epikardiyal efüzyonla beklenmedik bir şekilde genişleme oldu. Sıvıda şilomikron ve trigliseridlerin varlığı görüldü.
Tüm hastalara konservatif tedavide ilk olarak kapalı drenaj ve orta zincirli trigliserid diyeti başlandı. 2 hafta sonunda 24 saatlik 200 ml'den daha fazla şilomikron kaçağı varsa konservatif tedavisi başarısız olarak kabul edildi. Cerrahi tedavi endikasyonuna alındı. Kaçağı belirlemek için hastalara preoperatif 1 saat önce "Sudan black" ile karıştırılmış kremalı bulamaç verilerek VATS işlemi uygulandı.
Sonuçlar
5 hasta konservatif tedaviyle düzeldi. 1 hastaya torokotomi ile lobektomi uygulandı. Geri kalan 6 hastaya VATS uygulandı. Sudan black ile karıştırılmış kremalı bulamaç verilen hastalardan 4 tanesinde kaçak yeri tespit edildi. Lezyona birbirini takip eden klips ya da sütur konularak tamir edildi. 2 hastada kaçak yeri tespit edilemedi, bunlardan 11 nolu hastada şiloperikardiyum da mevcuttu. Fibrin glue şüphe edilen mediastinal bölgelere sıkıldı ve talkaj uygulandı. 3 nolu hastada bilateral şilotoraks mevcuttu. Sağ VATS uygulandı çünkü sağ plevral efüzyon daha şiddetliydi. Şahıslara uygulanan tedavi yaklaşımları tablo 1'de ayrıntılı olarak gösterilmiştir.
Postoperatif 5. günde kaçaklar kesildi ve dren alındı. Hastanede mortalite görülmedi ve rekürren şilotoraks görülmeksizin hastalar taburcu edildi.
Yorum
Torasik duktus yaralanması herhangi bir torasik girişim esnasında gelişebilir. Pleuro-pulmoner prosedürler, özefagial rezeksiyonlar, intraperikardiyal ve mediastinal prosedürlerde ve hatta subklavyen girişimlerde bile torasik duktus yaralanarak şilotoraksa neden olabilir. Sol mammarian arterin serbestleştirilmesi sırasında torasik duktusun yakın anatomik komşuluğunun olması sonucunda koroner bypass cerrahisinden sonra şilotorask görülebilmektedir. Bu bizim serilerimizde doğrulanmıştır.
Postoperatif şilotoraks gelişme prevalansı %0.5'di. Mortalite yeterli tedavinin acilen yapılmadığı durumlarda %50'lere kadar yaklaşmaktadır. Morbidite şiddetlidir. Kalorilerin, sıvıların ve proteinlerin büyük kaçağı nedeniyle nutrisyonel defisit, dehidratasyon ve immunolojik disfonksiyon görülebilir. Ayrıca, perikardiyal ve plevral efüzyonların büyük miktarlarda olması kardiyopulmoner fonksiyonları tehlikeye sokar.
Acil tanı ve doğru erken tedavi temeldir. Torasik girişimden sonra plevral efüzyon geliştiği zaman şilotorakstan şüphelenilmelidir. Genellikle, postoperatif 2. günden 4. haftaya kadar gelişebilir ve hafiften şiddetli forma kadar şilomikron kayıp volümü tespit edilebilir. Krema görünümündedir ve şilomikron ve uzun zincirli trigliserid ihtiva ederler.
Konservatifden operatif tedaviye kadar çeşitli modeller öne sürülür. Bununla birlikte büyük karşılaştırmalı seriler yoktur, belkide postoperatif şilotoraks insidansının düşük olmasından dolayıdır.
Yüksek akış kaçaklı olan vakalarda yalnız medikal yaklaşım sıklıkla başarısız olmaktadır. Etilefrin, torasik duktus kontraksiyonuna da yolaçan düz kas kontraksiyonu yapan sempatomimetik bir ajandır. Masif şilotoraksda nonsurgical yaklaşımdaki sonuçların düzeldiğini rapor etmişlerdir.
Şilotoraks tedavisinde torasik duktusun ligasyonu Lampson tarafından 1948'de rapor edilmiştir. Bu teknik persistan şilotoraksda uygulanabilir. Torasik, abdominal ve servikal yaklaşımlar sonucunda torasik duktus tanımlanmıştır.
Son yıllarda VATS, spontan ve postoperatıf şilotoraks tedavisinde düşük morbiditesi ve kolay uygulanabilir olması sebebiyle tercih edilen bir yöntem haline gelmiştir. Şilotoraksta temel adım duktusun lasere bölgesinin tesbitidir. Kaçak tanımlanır tanımlanmaz sütür, klips, fibrin glue ya da talcage ile tedavi edilebilir. Bunula birlikte 'fibrin glue' yönteminin çok küçük kaçaklar haricinde tek başına etkinliği kuşkuludur. İnterkostal lenf damarlarına hasar verme riskinden dolayı pleurektomiden çekinilmelidir. Sachs preoperatif lokalizasyon metodunda kullanılan lenfanjiografi uygulamasını rapor etmiştir ve ilave olarak BT'nin değerini de rapor etmiştir ancak şart değildir. Bizim deneyimimizde, kaçak bölgesinin tespiti için Sudan black ile karıştırılmış krema bulamaçının yararını gördük. Bu basit, verimli ve noninvazif metoddur, lenfangiografi ve BT'yle karşılaştırıldığında tercih edilebilir bir yöntemdir.
Hastalarımızın sayısı çok fazla olmadığı halde 12 hastalık bir seride bu kompilkasyonun nadir olması dikkate değer bir şekilde göz önünde tutulur.
Departmanımızda VATS yapıldığından bu yana konservatif tedavi yetersiz olduğundan şilotoraks tedavisinde biz bu tekniğe güvendik. VATS'ın sahip olduğu avantajlar; düşük morbidite ve randımanlı olmasıdır. Tedavi tüm hastalarda başarılıydı ve hastanede kalış süresi kısalmıştı. Konservatif tedaviden 2 hafta sonra günlük kaçağın 200 ml'i aştığı postoperatif şilotoraks tedavisinde, biz VATS yöntemi kullanılmasını destekliyoruz. Bizim güncel yaklaşım tarzımız figür 1'de gösterilmiştir. Yüksek akım hızlı kaçağı olan hastalarda bir düzeyde erken aracılık etmenin göz önünde bulundurulması gerektiğine inanıyoruz. Uzamış konservatif tedavi, plevral adezyon gelişimini ve gereksiz şilo kaybını artıracağından VATS yapılması önerilir.
|
|
