Pectus Carinatum ve Excavatum Cerrahisi;
3. Cerrahi Servisi.
PECTUS EXCAVATUM:
 PREOPERATİF: İndikasyonlar
Pectus excavatum, göğsün ön bölgesindeki kosta kartilajlarının ve sternumun değişik derecelerde depresyonu nedeniyle oluşur ve genellikle kifotik duruş ve dışa doğru çıkıntılı abdomenle birliktedir.
Oldukça sık bir deformitedir. Hafifse herhangibir operatif girişime gerek kalmayabilir. Operasyon sadece yeterli bir sebebin olduğu hastalarda yapılır. Deformitenin derecesine bağlı olarak kalbin önemli derecede sola şiftiyle birlikte olabilir. Deformite, infantlarda infeksiyonla ilişkili durumlarda büyümüş adenoidlerin varlığında olduğu gibi hava yolunun daraldığı durumlarda, gebelik gibi abdominal boşluğun genişlediği durumlarda ortaya çıkabilir. Bunlar hastada solunum güçlüğünün artmasına yeterli olabilir. Yeterli büyüklükteki deformitelerin kendi kendine solunum güçlüğü oluşturduğu vakalar vardır, böyle hastalarda bulgu olarak egzersiz toleransı azalır. Gerçekte bazı hastalar ve çocukların anneleri operasyondan sonra hatırısayılır bir düzelme talep edebilirler. Özellikle onlar muzdarib oldukları solunum yolu infeksiyonlarından daha çabuk kurtulmayı ve operasyondan sonra daha çabuk iyileşme beklerler. Bazı hastalar operasyondan önce göğüs kafeslerinin keçe gibi sert olduğunu ve operasyondan hemen sonra bundan kurtulacaklarına inanırlar. Kardiyorespiratuar yetersizlik nadirdir. Buna rağmen arasıra oluşur ve bu hastalarda minör EKG değişikleri ve sistolik murmur izlenir.
Deformite kongenitaldir ve genellikle infantta ilk dikkati çeken relatif olarak pectusa hafif meyil olduğu zamandır ve bu hemen hemen daima progressiftir. Eğer deformite şiddetliyse veya hasta solunum güçlüğündeyse ya da deformitenin birkaç aylık izleme periyodu içinde açıkca ilerlediği görülürse, operasyon herhangi bir yaşta önerilebir. Bulguların normal seyri çocuklarda şiddetli deformitenin varlığında gözlenebilir. Okul çağından önce ideal olarak 3-4 yaşlarında operasyon uygulanabilir. Bu yüzden bazı çocuklar okul çağına gelinceye kadar müracaat etmezler. Yirmili yaşların erken dönemlerine kadar opetrasyonda zorluk yoktur. Hastaların çoğunun yaş aralığı 3-18'dir ve yetişkinlere nadiren operasyon gereklidir. Tüm yaşlarda operasyon zamanı, prensipleri ve teknik; küçük çocuklarda (infant) fiksasyonun modifiye edilebir olması dışında aynıdır.
Deformite, sıklıkla semptomlarla ortaya çıkar. Aileler, özellikle erkek çocuklarının okulda arkadaşları tarafından kızdırıldıklarını ve aşağılık duygusuna eğilimli olduklarını ve onlarla kooperasyon kuramadıklarından yakınırlar. Operasyon başarı ile sonuçlanırsa çocuğun deformite ile ilgili şikayetleri düzelir, normal çocuklar gibi okul hayatında ve dış dünyada aktif ve olumlu olurlar. Hastada sıkıntıya neden olan deformitenin varlığında; küçük yaştaki çocuğun ailesinin yada hastanın çok istekli olması durumunda veya ailenin çocuğa operasyondan sonra dikkatli olması gerektiğini anlatmasından sonra operasyon endikasyonu vardır. Operasyon vakaların çoğunda kozmetik amaçlı olarak yapılır ve mortalitenin olmaması kabuledilebir. İkinci sıklıktaki endikasyon ise esas olarak solunumsal, fizyolojik, sıkıntı olması durumunda yapılır ama bu nadirdir.
Kontrindikasyonlar:
Marfan sendromu dışında operasyona engel olacak bir durum yoktur. İleride kardiyak cerrahiyede gerek olabilmesi ve gelecekteki kötü prognoza karşı deformite düzeltilebir.
Teknik Seçimi:
Son 50 yıldır pectus excavatumu düzeltmek için operasyonlar tasarlanmaktadır. Fakat tüm modern teknikler, Ravitch'in uyguladığı ve prensiplerini ortaya koyduğu teknikle ortaya çıkmıştır.
Operasyonun amacı; deformitenin düzeltilmesidir ve bu anormal gelişme göstermiş kosta kıkırdaklarının rezeksiyonu yoluyla sternumun düzeltilmesi ve normal pozisyona getirilmesi ile yapılmaktadır. Kostak kartilajların rezeksiyonundaki yetersizlik ya da daha önemlisi sternumdan periostun soyulmasındaki yetersizlik rekurrens ile sonuçlanır. Sternumun external fiksasyonu zor ve gereksizdir. Bu hem otoplastik metotta hemde external fiksasyonda metal barlar ve çivilerle uygulanır.
Ünitemizde orijinal Ravitch tekniği kullanılmasına rağmen metal fiksasyon kullanılmayanların erken sonuçlarında rekurrens sıklığı arttı. Bu nedenle biz son 20 yıldır sternum fiksasyonunda metal strut (destek çubuk) kullanıyoruz. 3-30 yaş hastalarda uygun boyda çubuk kullanılabilir. Küçük çocuklarda bazen fiksasyona bu şekli vermek zor olabilir. Eğer kosta kartilajları sternumdan yeterli serbestleştirilemiyorsa o zaman metal tel ya da vidanın sternuma uzunlamasına yerleştirilmesi yeterli olacaktır.
Anestezi:
Anestezi uygun olan hastalarda yapılır, anestezide özel bir problem ortaya çıkmaz. Operasyon genel anestezi altında endotrakeal entübasyonla rutin solunum kontrol teknikleri ile yapılır.
Operasyon: Hastanın Pozisyonu
Hasta supin pozisyonda yatırılır ve cerrah hastanın sağ tarafına geçerek kosta kartilajlarının rezeksiyonunu yapar. Tiroid cerrahisinde ise cerrahın hastanın sol tarafında olması gereklidir.
İnsizyon:
İnsizyon erişkinlerde midsternal hatta vertikal olarak 2. kostal kartilajdan aşağı doğru xhiphoid altınada epigastrik bölgeye doğru uzanır. Küçük deformitelerde daha aşağıdan küçük bir insizyon yeterli olabilir. Fakat büyük deformitelerde insizyon eğriliğinin sağda ya da solda oluştuğu yerde kötü bir skar dokusu oluşabilir. Hastalar insizyon skarının görülmemesi için "V" yaka elbiseler giyebilirler. Zayıf insanlarda insizyon skarı tam olarak sternum üzerinde olmadığında insizyonun sağa ya da sola olan eğriliği başlarını öne eğdiklerinde görülebilir. Kızlarda insizyon meme altında transvers olabilir. Bu cilt tabakalarının alttaki kas tabakalarından ayrılması gereklidir. Böylece cildin iyileşme problemleri daha muhtemeldir. Özellikle insizyonun merkezinde üst flebin kenarı için vasküler destek yeterli değildir. Bazı cerrahlar transvers insizyonu tercih ederler fakat bu kişiden kişiye değişen bir konudur.
Kosta kartilajlarının görülmesi: Vertikal insizyon
İnsizyon sternum orta hattından aşağıya doğru düz bir çizgi halindedir. Deri flepleri, cilt, subcutan doku ve kas; herbirini daha iyi görebilmek için kosta kartilajları herbir yanda kosta kartilajlarının ön uçları görülünceye kadar laterale disseke edilmelidir. Bu işlemler yapılırken internal mammarial arter dalları kesilmesine karşı dikkatli olunmalıdır. Sternumun sonunda aşağıda rectus abdominisin kılıfını ve bu kasın serbest parçasını aşağıdaki tüm kosta kartilajlarının sınırları görünür hale gelinceye kadar açmak gerekebilir.
Transvers insizyon:
Transvers insizyondada deri flepleri kaldırıldıktan sonra aynı yöntem uygulanır. Pectoralis majör kası bunlardan ayrı olarak ayrılır.
Anormal kosta kıkırdaklarının rezeksiyonu:
Bunun yapılması için bazı yollar vardır. Fakat bunu kolay yolu insizyon koter ya da bistüri ile kostal kartilajın uzunluğu boyunca uzatılır ve kartilaj perikondriumdan sıyrılarak ayrılır. Perikondrium periostal elevatör ile kostal kartilaj yatağından kaldırılarak ayrılır. Kosta kartilajlarının eğriliği düzelinceye kadar kartilajlar kostakondral bileşkeden laterale doğru ayrılır. Sonra klemple kıkırdak tutulur ve asistan onu yukarı ve mediale doğru çeker, bu arada posterior perikondriumdan kosta kartilajı sıyrılarak ayrılır. Kosta kartilajı sternokostal bileşkeden serbestleşinceye kadar bistüri ile kesilir.
Anormal kartilajların tamamı aynı taraftadır ve genellikle 3. ve 7. kostalar arasındadır ve bu kostalarada aynı işlem uygulanır. 2. kosta kartilajı nadiren anormallik gösterir.Otörlerin tecrübelerine göre bu sebepten 2. kosta kartilajını rezeke etmeye gerek yoktur. Böylece tüm anormal kosta kartilajları sternumun lateraline doğru kaldırılacaktır. Yaşlı hastalarda kot yatağından perikondriumu soymak daha güçtür, böyle vakalarda perikondriumu ancak posteriordan ayırmak mümkün olabilir.
Ksifoidin ayrılması:
Bu deformiteyi yapan mümkün nedenlerden olan rectus abdominis kasının xhiphoidi çekmesini durdurmak için xhiphoid sternumdan ayrılır ve genellikle ucundan kaldırılır. Bu noktada internal mammarial arter ; superior epigastrik arter ve muskulofrenik arter olarak ayrılır. İnternal mammarial artere zarar vermekten kaçınılmalı ancak gerekirse bağlanmalı ya da ayrılmalıdır.
Sternumun serbestleştirilmesi:
Bir kez daha xhiphoid kaldırılır.Parmak anterior mediastene yerleştirilerek retrosternal aralık gerekliyse yukarı doğru mobilize edilir. Böylece hangi noktada sternal osteotomi yapılacaksa o noktada sternum serbestleştirilmiş olur. Bu manevra plevrayı her iki yanada çekmeye müsaade edebilir ama plevra normal koşullarda açılmamalıdır.
Sternum perikondriumdan ayrılarak sternokondral bileşkenin interkostal kasları osteotomi yapılacak seviyeden kesilerek serbestleştirilir. İnternal arter zedelenmesine karşı dikkatli olunmalı ve sakınılmalıdır. Küçük yan dalların kanamasında ise koterle kontrol altına alınmalıdır. Eğer herhangibir yerde internal mammarial arter (İMA) zedelenirse bağlanabilir fakat arzu edilen her ikisininde korunmasıdır.
İMA genellikle sternumun arkasıonda ve içerde bulunur ve sternal arterler İMA'dan kanlanırlar.
Sternal Osteotomi:
Çoğu olguda manibrium sterni normaldir. Osteotominin pozisyonu sternumun gövdesinde deformitenin başladığı yere bağlıdır. Bu çoğunlukla sternum başlangıcının posteriorda kıvrıldığı yerde , 3. kostal kartilaj seviyesindedir. Keski ile bölünmek suretiyle kısmi wedge osteotomi yapılır, periost ve sternum anterior yüzü transvers olarak kosta kıkırdaklarının en alt seviyesinden uygulanır. Sternum menteşe şeklinde yapılan osteotomi ile düzeltilmiş pozisyona getirilmelidir.
Metal strut (bar) yerleştirilmesi ve sternumun fiksasyonu:
Metal bar sternumun arkasında kotların lateraline doğru rahatça uzanacak şekilde yerleştirilmelidir. Böylece sternum kotların karşı basıncı tarafından doğru pozisyonda tutulur. Bunu yapabilmek için metal bar yanlara doğru bir eğim verilerek yerleştirilir. Böylece metal barın konkav kısmı sternumun arkasına rahatça uzanmalı ve sternumu normal anatomik pozisyonda tutmalıdır.
Büyük dikkat gerektiren nokta; metal barın cilt altından kabartı yapmadan, pectoralis kas altından ve kotların üstünden her iki yana doğru uzanmış olmasıdır. Ortopedik bar bükücülerle eğim sağlanmaya çalışılırken dikkatli olunmalıdır. Sternum, kotlar ve bar doğru pozisyonda olurlarsa operasyon sonunda dışardan belli olmayabilir. Barın her iki yanında birer çentik vardırbar bu çentiklerden şekilde gösterildiği gibi 2 numara kromik katgütle en iyi pozisyonda kotlara ve periostiuma fikse edilmelidir. Bu pozisyon birkaç hafta sonra bar etrafında gelişen fibröz doku sayesinde pekişecektir. İlave fiksasyon bar etrafına sternum içinden bir ya da iki yanına katgüt sütürler geçirilmek suretiyle yapılabilir. Kemik iskeletin pozisyonu iyiyse , barın mükemmel derecede yatay olmasına gerek yoktur.
Çok nadirende olsa geniş yüzeyel deformite ile birlikte olan erişkinlerde 2 bar kullanmak gerekebilir ve bunlar aynı yol üzerine yerleştirilir.
İnfantlarda metal bar uygulamak mümkün değildir. Biz böyle vakalarda Kirshner teli uyguluyoruz. Kirshner telini osteotomi ve üst fragman içinden sternum gövdesinin merkezinden geçiriyoruz. Fakat bu yöntem daha büyük çocuklar ve erişkinlerde yeterli değildir.
Drenaj:
Operasyonnun bu basamağında retrosternal aralık ve İMA boyunca hemostaz titizlikle yapılmalıdır. Sıvı koleksiyonu olduğu yerde, retrosternal aralığa dren gereklidir. Epigastrium bölgesine iğne ile küçük bir delik açılarak vacum dren retrosternal aralığa yerleştirilir.Eğer plevra açılmışsa interkostal dtren kullanmak daha güvenlidir. İnsizyonu kapatmadan önce yapılacak titiz hemostaz yara iyileşmesini bozacak sıvı koleksiyonunu ve hematomu önlemek için gereklidir.
Kapatma:
Sternum ve barın birbirlerine göre pozisyonlarının kıyaslanması yeterlidir. Pectoralis majör kasları orta hatta 1 numara kromik katgüt ile önde birleştirilmelidir. Bu birleştirme işlemi aşağıda rectus abdominis kasının serbestlenmesinden dolayı daha zordur. Kullanılan retrosternal metal barın avantajlarından biri rectus abdominis kasının alt kosta kartilajlarına veya herhangibir yapışan kasa ve göğüs duvarına yeniden birleştirilmesidir. Xhiphisternumun ise yeniden birleştirilmemesi sağlanmıştır. Böylece oluşacak biçimsiz çukurluk doldurulmuş olacaktır.Subcutan dokular eğer inceyse çukurluk kalmasın diye çok dikkatli sütüre edilmelidir ve son olarak cilt çok dikkatli bir şekilde aralıklı olarak nonabsorbable sütürlerle sütüre edilir. Operasyonun bu bölümü oldukça önemlidir, bu bölgede sternuma uygulanan ileri derecede basınçlar nedeni ile yara iyileşmesi oldukça güçtür.
Postoperatif Bakım:
Bu bölümde operasyon tamamlanmıştır ve insizyonun lateralden çekilmesini önlemek çok önemlidir.Biz göğsün yanlarından üzerine doğru 2 elastik bandajla çekme yöntemini uyguluyoruz ve insizyon bölgesinin ortasında meydana gelen gevşek deri yanlardan ortaya doğru çekiliyor. Bu bandaj yara iyileşmesini hızlandırmak için 2-3 gün tutuluyor. Yara bakımı titizlikle yapılmalıdır eğer sternum altında ya da subcutan dokularda sıvı koleksiyonun varsa yara iyileşmesini geciktirebilecğinden derhal aspire edilmelidir.
PA akciğer grafisi ile postop. pnömotoraks ve efüzyon varlığı dışlanmalı ve bar pozisyonu incelenmelidir. Drenaj tüpü ise normalde 24 saat içinde alınır. Anestetik madde etkisi yeterli derecede ortadan kalktı ise hasta derhal dik pozisyonda oturtulmalı ve izleyen günlerden hasta yatağından kalkması için cesaretlendirilmelidir.
Çocuklarda kan transfüzyonuna gerek yoktur ama ileri yaştaki çocuklarda (13-19) ve reişkinlerde kan transfüzyonu gerekebilir.
Cilt dikişleri yara iyileşmesi yeterli ise 8-10. günlerde alınabilir. Hasta evine gönderilirken ilk ay içinde göğüs ön bölgesine darbe almaması konusunda uyarılmalıdır. Hasta hastaneden ayrılmadan ve ayrıldıktan sonra en az 2 kere PA akciğer grafi çekilerek barın pozisyonu görülmelidir.
Retrosternal barın kaldığı süre içerisinde yaklaşık bir yıl kadar hasta normal yaşamını sürdürebilir ve barın varlığından şikayet etmez. Fakat hastalara yakın temas sporlarından ve göğse alınabilecek darbelerden uzak durmaları söylenir. Çünkü bara gelebilecek bir darbe risk taşımaktadır. Bir yıl sonunda hasta çağrılarak barın kolay hissedildiği bölgeden 13 mm bir insizyon yapılarak bar çekilir ve hasta aynı gün içinde evine gönderilir. Barın çıkarıldığı yer sıkıca onarılır, solunumsal güçlüğe giren hasta yoktur ve morbidite minimaldir. Keloid ise can sıkıcı bir komplikasyondur ve zamanla ortadan kalkar.
Tartışma:
Bizim deneyimlerimize göre; bu fiksasyon metodu ile rekurrens oldukça nadirdir ve son 200 vakanın sadece birinde yeniden operasyona ihtiyaç duyuldu. Bu bir kız çocuğuydu ve tam bir yıl tamamlandıktan 4 ay sonra metal bar alındı. Reoperasyona kontrendikasyon yoktu.
PECTUS CARİNATUM:
Pectus carinatum (güvercin göğüs) pectus excavatusdan daha sık bir deformitedir ve patoloji sternumun her iki yanındaki kostal kartilajların kongenital kötü gelişiminden çok sternumdadır. Pectusdaki çıkıntıyı veren alt kısmındaki xhiphoidin geriye doğru bükülmesi ve ikinci derecede sternumun ileri doğru hareketidir.
Deformite klasik olarak bilateral olduğu zaman (a),iyi gelişmiş bilateral Harrison oluğu ile ilşkilidir, sıklıkla unilateral deformite olabilir, kosta kıkırdaklarının en çıkıntılı kısımlarının yana yukarı doğru kayması sternum çıkıntısına ikincil olarak yol açar. Her pectus carinatum operasyonu daha önce özel durumlara göre planlanmalıdır. Takip edilecek bir rehber yoktur.
Pectus carinatum diğer kongenital anormalliklerlede ilişkilidir. Bir ya da her iki yanda pectoralis majör kasının yokluğu, göğüs kafesinin ya da vücudun tamamının asimetrik gelişimi gibi anormallikler olabilir. Sternumundaki en çıkıntılı yerin karşı tarafındaki yapıların yokluğundan dolayı, basitçe deformite daha ileri çıkıntılı olabilir ve yapılacak cerrahi girişimin büyüklüğü bunların rehberliğinde belirlenir. Bu durumda cerrahinin nedeni hemen hemen daima kozmetik amaçlıdır. Hasta görünümünden hoşlanmaz, aşırı derecede utanır ve bu durum göğsü açıldığında özellikle infantlar ve küçük yaştaki çocuklarda deformite göründüğü için sıkıntı yaratır.
Hastalar çocukluk çağından sonra özellikle hayatın ikinci on yılında bu deformiteden şikayet etme eğilimindedir. Bu durumun diğer solunum yolu hastalıkları ile birlikte olup olmama insidansı bilinmemektedir. Böylece cerrahi için haklı neden hemen daima görünümdür. Halbuki pectus excavatumda bazı hastalar göğüste sıkışma hissinden ve sternum arkasında belirsiz ağrılardan şikayet ederler. Postop semptomlar ortadan kalkar ve hastalar sonradan daha aktif olurlar ve egzersiz toleransı artar. Hastalar cerrahi sonuçlarından oldukça memnun kalırlar. Bu yüzden şiddetli olabilen deformitelerin çeşitliliği nedeniyle buna önem verilmelidir. Hemen hemen hiçbir zaman mükemmel bir düzelme mümkün değildir. Ama çıkıntının ortadan kaldırılması genellikle hastaları memnun ederek görünümde düzelme oluşturur.
Operasyon: İnsizyon
Orta hatta uzunlamasına insizyon bu durumdada pectus excavatusda olduğu gibi genellikle en iyi görüntüyü sağlar. Bu yüzden eğer önceden durumun tek taraflı olduğuna karar verilmişse ve sternumu mobilize etmeye gerek yoksa , insizyon maximum çıkıntının üzerinde ve lateral olarak uygulanır. Sternumun kendi kasları üzerinden insizyon yapıldığında bu şekil en iyi yara iyileşmesini sağlayacaktır. Çıkıntının sternumun alt ucunda olduğu durumda bazen transvers insizyon kullanılabilir. Fakat bu bizim deneyimlerimizde sık değildir. Bu operasyonda çıkıntı ortadan kaldırılır ve sternum geriye doğru transpoze edilir, vida yada metal bar koymaya ihtiyaç yoktur ve ciltte daha az gerilme vardır. Genelllikle sternal yaranın iyileşmesinde problem yoktur. İnsizyon üst ucuna pectus excavatum insizyonundaki gibi yana doğru eğim verilebilir bu da hastaya boynunda "V" şeklinde bir skarsız bölge sağlayabilir ve dışarıdan daha az görülür.
Kasların ayrılması:
İnsizyon kaslara aşağı doğru uygulanır. Kaslar, yanlara kostal kartilajların ötesine doğru pectus excavatum operasyonunda olduğu gibi ekarte edilir. Rectus abdominisin üst ucu ,kostal kartilajlar, ve sternumun etkilenmiş bölümü daha önceki operasyondaki gibi görüntü için aşağıya doğru serbestleştirilir ve ayrılır. Sadece tek bir taraftan görüş planlansada bu şekilde tüm saha çök iyi görülür. Sternum deformitesi disseksiyon tamamlandığında daha açık görülebilir.
Deforme kıkırdakların rezeksiyonu tıpkı pectus excavatumda olduğu gibi subperikondrial olarak yapılır. Kıkırdakların tamamını kaldırmaya gerek yoktur, sadece gerektiği kadar deforme çıkıntılı kıkırdak kaldırılmalı ve kıkırdakların sternuma doğru en iyi pozisyonda uzanmasını sağlamaktır.
Kıkırdakların rezeksiyonu hemen hemen daima sternumu sağa yukarı doğru kaldırılmasına ihtiyaç duyar. Sternumun düzeltilmeye ihtiyacı olmasa bile sternokondral noktadaki çıkıntı traşlanmak suretiyle en iyi şekilde giderilir.
Sternumun düzeltilmesi:
Eğer sternum basit manevralarla düzeltilebiliyorsa ileri girişimlere gerek yoktur. Bu nedenle şiddetli deformiteler de sternumun keskin açı yaptığı yer özellikle deformite olan taraf yukarı doğru açılandıysa, en iyi uygulama anterior osteotomi ve sternumun normal pozisyona yerleştirilmesidir. Aynı yol dikkatlice uygulanabilir fakat sternumu aynı pozisyonda tutmak için metal bara gerek yoktur.Bu manevra kullanılarak sternum serbestleştirebilir. Perikondrium sternumun her bir yanına öncelikle ayrılmıştır fakat; prosedürün sonunda, kapatmadan önce yeniden sütüre edilebilir.
Ne pectus carinatum da ne de pectus excavatusda birkaç haftalık seyri boyunca bize sıkıntı verecek herhangibir paradoksik göğüs hareketi oluşmadı. Göğüs duvarı tamamıyla sabitti. Bu durum arasıra yeniden operasyon gerekebilen hastalarda teyid edilmiştir. Eğer sternum distal ucunda geriye doğru çok keskin bir açılanma varsa, bu seviyede ilave bir wedge osteotomi yapılabilir, üst ve alt fragmanlar arasına matris sütürler atılarak bırakılabilir.
Kapama:
Öncelikle sternum düzgün olarak yerleştirilir ve eğer gerekliyse perikondrium yeniden sütüre edilir. Kapatma aynı pectus excavatus da olduğu gibi kaslar sternum önünde krome katgüt ile yaklaştırılarak yapılır. Rectus abdominis kasıda düzeltilmiş deformiteyi koruma eğilimindedir.
Subcutan doku katları dikkatlice kapatılmalı, hemostaz titizlikle yapılmalı, kesilmiş sütürler kullanılmalıdır. Geniş yapılı erişkinler hariç normalde drenaja gerek yoktur. Transfüzyona genellikle ihtiyaç duyulmaz.Tabii ki plevra her iki taraftan birinde açıldı ise ve operasyon süresince sütür konulmadı ise açık interkostal dren konulmalıdır. Rezidüel pnömotoraks olmadığından emin olmak için rutin postoperatif PA akciğer grafisi çektirilmelidir.
Postoperatif Bakım:
Göğüs duvarı postoperatif mobildir ve metal metal bar ile fikse edilmemiştir. Hasta ilk 48 saat supin pozisyonda yatırılır. Göğsün üstüne uzunlamasına göğsü stabil tutabilecek basıncı uygulayacak kum torbası yerleştirilir ve bu kostalar tarafından iyi tolere edilir. Solunumsal bir sıkıntıya neden olmaz. Kum torbası 0.7 kg ağırlığında ve boyu hastaya bağlıdır. Eğer kum torbası tolere edilemezse istenildiğinde kaldırılabilir.
Bu periyodun sonunda hasta mümkün olduğu kadar erken mobilize edilir. Hastayı 7-9 gün içinde hastaneden çıkartılarak normal hayatına döndürmek mümkündür. Fakat yakın temas oyunları için göğüs duvarı stabilleşinceye kadar 2-3 ay beklenilmelidir.
Sonuçlar:
Pectus carinatum deformasyonu, pectus excavatuma benzemez, bazen 2. kosta tutulur. Biz operasyon sırasında bunu rezeke etmiyoruz. Fakat operasyondan sonra üstte veya altta tümsek kalırsa minör bir prosedürle rezeke edilebilir. Eğer hasta bunu isterse bir gece kalır ve eski insizyon üzerinden girişim yapılır.
Hem pectus carinatumda hem de pectus excavatusda kemik deformitenin düzeltilmesine bağlı sonucun her zaman mükemmel sonuçlanmayacağı unutulmamalıdır. Bazı vakalarda prosedür plastik cerrahlarla birlikte planlanır. Bu özellikle göğüslerinden birinde anormal gelişim görülen kadınlarda gerekli olabilir. Eğer kemik deformite düzeltilemezse plastik cerrahların büyük yardımları olabilir. Pectus carinatumda nüks beklenmemektedir. Bizim serimizdeki vakalarda da ciddi bir morbidite görülmemiştir.
|
|
