Ağır Amfizemde Volüm Reduction ile Solunumsal Rehabilitasyonun Karşılaştırılması;
Annals of Thoracic Surgery, 2000; 70: s. 948-54
Randomize bir çalışma.
 Özet
Bu çalışmanın amacı, ileriye yönelik randomize yöntemlerle Volüm Küçültme Ameliyatının (RP), solunumsal rehabilitasyon (RR) üzerinde kısa süreli bağımsız etkilerinin araştırılması.
Metodlar : 60 hasta computer tarafından rastgele seçildi. Bunların 30 tanesi reduction pneumoplasty yada comprehensive respiratory rehabilitasyon uygulanabilecek hastalardı. Akciğer fonksiyon testleri solunumsal kas gücünün ölçülmesi, 6 dk. yürüme testi ve treadmill testleri 3 ve 6 aylarda tekrarlanarak incelendi.
Sonuçlar: RP'den sonra iki tedaviye bağlı ölüm ve RR den sonra da bir olguda tedaviye bağlı ölüm oluştu. 6 ayda dispne indeksi, maksimal inspiratuar basınç, 6 dk. yürüme testi, ITT ve Pao2 her iki grupta da belirgin olarak düzelmişti. Ama 1 dk. içindeki forse edilen expiratuar volum ve residual volum yalnızca cerrahi yöntemle belirgin düzelme göstermişti. Ek olarak 6 ayda dispne indeksi, 6 dk. yürüme testi (6MWT), ITT ve Pao2 RP den sonra RR ye göre daha belirgin iyileşme gösterdi.
Çalışmamızda, dispne indeksi oksijenasyon, inspiratuar kas gücü ve egzersiz kapasitesi, hem RP, hem de RR yöntemlerinden sonra kısa dönemde belirgin düzelme gösterdi. Ama dispne indeksi, Pao2 ve egzersiz kapasitesi RP yönteminde RR yöntemine göre çok daha belirgin bir iyileşme gösterdi. Pulmoner fonksiyon ise yalnızca RP yönteminden sonra düzelme gösterdi.
Giriş
Ağır amfizemli seçilmiş hastaların palyatif cerrahi tedavisi için, Reduction pneumoplasty (RP) yöntemi yoğun olarak araştırılmaktadır. Operasyon; kullanılamayan akciğer volumünün, nonanatomic reseksiyonuyla respiratuar mekanikleri, akciğer basıncını ve ventilasyon-perfuzyon oranını düzeltmeyi amaçlamaktadır.
Birkaç çalışma göstermektedir ki; RP yöneminden sonra akciğer fonksiyon eksersiz kapasitesi ve subjectif dispnede belirgin bir düzelme oluşuyor ve bu düzelme 2 ila 4 yıl gibi bir sürede korunabiliyor. Ağır olarak etkilenmiş hastalarda cerrahi yöntemlerin dışında respiratuar rehabilitasyon programlarında dispne ve fonksiyonal eksersiz kapasitesini düzeltebileceği görülmüş.
Günümüzde RR yöndemi çoğu merkezde preoperatif yada postoperatif olarak RP yöntemine ek olarak kullanılmakta ve böylece operatif sonuçların optimize edilmesi ve morbidite'nin azaltılması amaçlanmaktadır. Burada ortaya çıkan soru ise elde edilen iyi sonuçların ne kadarı operasyona, ne kadarı ise devam eden rehabilitasyon yöntemlerine bağlı olarak gelişmektedir. Randomize bir çalışmada bilateral RP yöntemi ağır amfizemli hastalarda RR yöntemiyle karşılaştırılmış. Bu çalışmada akciğer fonksiyonundaki düzelme yöntemleri, düzenli sonuçları yalnızca cerrahi girişimle sağlanabilmiş. Rehabilitasyonu ise aerobik eksersiz performansının gelişmesinde sınırlı bir role sahip olduğu gösterilmiş. Ama bu seride de yapılan çalışmalarda, hastalarda ameliyat öncesinde bir RR yöntemi uygulanmış bu da sonuç olarak operatif sonuçları, ameliyat sonuçlarını etkileyebilir.
Bizim çalışmamızda ise ileriye yönelik randomize kontrollü çalışma yöntemleri ile subjektif dispne, akciğer fonksiyonu, gaz alışverişi, respiratuar kas gücü ve egzersiz kapasitesinin üzerinde tek başına RP yöntemiyle tek başına RR yönteminin karşılaştırılması amaçlandı.
Çalışma 1996 ocak ayında başlayıp 1999 ocak ayında sonlandırıldı. Her hastadan yazılı bilgi alındı. Çalışmaya katılmak isteyenlerden 60 hasta bilgisayar tarafından iki gruba ayrıldı (Tablo 1). Bunlardan 30 'u video eşliğinde thoracoskopik RP yöntemine, 30 tanesi de en az 6 haftalık eksersiz rehabilitasyon programına alındı. Cerrahi yöntem uygulanan hastaların hiçbiri preoperative yada postoperative rehabilitasyona tabi tutulmadı.
Hastalar arteriyal kan gaz düzeyleri, plettismografi, zamanlı spirometri, karbon monoksit kapasitesi için tek nefes difüzyon kapasitesi (DLCO) ve perfüzyon sintigrafisi incelemeleriyle izlendi. Residual volümdeki solunumsal kas gücü, maximal inspiratuar basınç yöntemlerinde ve total akciğer kapasitesinde maximal expiratuar basınçla belirlendi. Dijital göğüs radiografi 'si yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi ve volumetrik spiral BT yöntemleri amfizemin morfolojisi ve volümlerin ölçülebilmesi için tüm hastalarda uygulandı.
Egzersiz toleransı ise 6 dk yürüme testi ve ITT yöntemleriyle ölçüldü. Başlangıçta ve kontrol muayenesi sırasında dispne modifiye edilmiş 'Medical Research Council Score' yöntemine göre incelendi. Tam semptomatik ve fonksiyonel inceleme, tedavi bitiminden 3 ile 6 ay sonrasında tekrarlandı.
Cerrahi Yöntem:
Ameliyat, akciğer kapasitesinin %20 -30 'unu azaltarak gereksiz olan, işe yaramayan ve aşırı derecede havalanmış akciğer dokusunun çıkarılması yöntemiyle uygulandı. Hastalar video eşliğinde thoracoskopik cerrahi ile tek yada iki taraflı RP yöntemine alındı. Tek taraflı RP yönteminin ana endikasyon 'u; akciğerlerdeki amfizemin asimetrik dağılımının görülmesiydi. Yoğun yapışıkları görülen hastalarda ise extraplevral dissection uygulandı. Hedef alanlarda uygulanan resection rutin olarak akciğer dokusundan tek bir stripin çıkarılmasıyla yapıldı. Hastalar ameliyat odasında rutin olarak ekstübe edildiler.
Hastalarda yapılan rehabilitasyon programında amaç ise egzersiz kapasitesinin arttırarak hastanın günlük yaşam aktivitelerini maksimum düzeyde sürdürebilmesi idi. Program en az 6 hafta süreyle haftada 5 gün ve günde 3 saat gözlem altında seanslar şeklinde uygulandı. Her seansın ilk yarısında nefes eğitimi, göğüs temizleme, enerji korunması, beslenme ve medikasyon eğitimi ve fizyolojik tesbitle eğitim aktiviteleri uygulandı. Her seansın ikinci yarısında ise inspirotary egzersizler, üst extremite çalıştırılması, alt extremite çalışması gibi fiziksel yöntemler uygulandı.
Çalışma Programı ve istatiksel yöntemler:
İlk seçilen ölçme yöntemleri 1 saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim ve maksimal egzersiz kapasitesi.
Nonparametrik iki boyutlu test'de 0,9 ve 0.05 a hatası, median FEV1'de %25 farklılık yada maximal ITT incelendi. Çalışmanın süresi 6 ay olarak belirlendi. Çünkü tedavi yöntemleri sonucunda gelişmelerin en yüksek olması gereken süre ilk 6 aydır. Ayrıca böyle sınırlı bir sürenin seçilmesinin diğer bir amacıda etik amaçlardır, çünkü hasta 6 ay içerisinde bir tedavi yönteminden faydalanamazsa daha uygun olan bir tedavi yöntemine geçilmesi gerekir. Grup belirleyici istatistikleri, ortalama +- SD olarak belirlendi. Wilcoxon testi, Mann-whitney testi ve Friedman analizleri yöntem olarak uygulandı. Ayrıca frekanslar Fısher exact test ile karşılaştırıldı.
Sonuçlar:
Gözlenen 237 hastanın 60 'ı çalışmaya alındı ve 55 'i 6 aylık çalışmayı tamamlayabildi. Çalışmaya alınmayan 125 hastanın 30 tanesinde asthma varlığı mevcuttu. 35 hasta spirometrik yada radyolojik kriterlere uymuyordu. 22 hastada klinik olarak belirgin uyumsuzluklar vardı, 14 hasta hala sigara içiyordu. 8 hastanın beslenme durumu uygun değildi yada egzersiz performansı için uygun değildi ve 7 tanesi ise 75 yaşın üzerindeydi.
Seçilen hastaların başlangıç bilgileri tablo 2 ve 3'de özetlenmiştir. Çalışmanın başlangıcında demografik olarak vücut ağırlık indeksi, ilaç tedavisi, oksijen ihtiyacı ve akciğer fonksiyonları ölçümlerinde medikal ve cerrahi gruplar arasında belirgin farklılıklar mevcut değildir.
Cerrahi yöntem bilgileri:
17 hastada bilateral, 13 hastada tek taraflı RP yöntemi uygulandı. Çoklu ilaç dirençli pseudomonas aeruginosa pnömonisine bağlı olarak bir hastane ölümü gerçekleşti (%3.3).
16 hastada 19 nonfatal komplikasyon oluştu (%53.3) (3 hastada 2'şer komplikasyon vardı). 11 hastada uzamış hava kaçağı, 3 atrial fibrillation, 2 pnömoni, 1 ampyema, 1 transient iskemik attack, ve 1 geçici horner sendromu oluştu. Ortalama hastanede kalış günü 13.6 +- 7.1 gündür. Bir hasta RP sonrası 4. ayda pneumonia ve respiratory yetmezlikle kaybedildi, yani global mortalite %6,6.
Geç dönem nonfatal complicationlar 3 hastada oluştu(%10.3); 1 kalıcı intercostal neuralgia, 1 hospitalization gerektiren pneumonia ve 1 ameliyat gerektiren pneumothorax. Tüm geri kalan hastalarda kontrol dönemi sorunsuz geçti.
Medikal tedavi bilgileri:
Tüm hastalarda en az %75 eğitim seansı tamamlandı. 5 hasta, 10 hafta süresince uzatılmış rehabilitasyon yöntemine alındı. 7 hasta hastaneden oldukça uzak oturduğundan hastaneye yatırılarak rehabilite edildi. Rehabilitasyon döneminde hiçbir hasta ölmedi. Hastalardan 3 tanesi 3 ay sonrasında yeterli semptomatik gelişmeyi göstermedikleri için ayrıldı. Ve bunlardan biri, 2 gün sonra respiratuar yetmezliğe bağlı olarak kaybedildi. Hastalardan 4 tanesi hipoksinin ilerlemesi ve semptomların belirgin hale geçmesi sebebiyle takip sırasında hastaneye yatırıldı (Bunlarda pnömoni sebeplerinden biri idi). Bu hastaların hepsi son anda durumları düzelerek hastaneden çıkarıldı ve çalışmayı tamamladı.
Cerrahi ve medikal yöntemler arasında 1-6 ayda tedaviye bağlı ölümler arasında belirgin farklılık yoktu (İki hastaya karşılık bir hasta). 6 aylık morbiditede ise yine belirgin farklılık yoktu (3 hastaya karşılık 4 hasta). Ama diğer taraftan bir aylık morbidite cerrahi yöntemde belirgin olarak yüksekti (p<0.00001).
Cerrahi yöntem ile tedavi edilen hasta grubunda 6 ay içerisinde Paco2 ve MEP dışındaki tüm parameter de belirgin düzelmeler var ama medikal tedavi gören hastalarda yalnızca dyspnea indeksi, MIP ve Pao2 düzeyleri 6 aydan sonra belirgin düzelme göstermiş. İki grup karşılaştırıldığında dispne indeksi Pao2, 6 dakika yürüme testi ve ITT düzenli RP yönteminde RR yöntemine göre çok daha belirgin (tablo 4'te gösterilmiştir).
Şekil 2, 3 ve 4'te ise 6 dakika yürüme testi (6MWT), ITT ve FEV1 başlangıç değerleri 3 ve 6 aylık kontrol düzeyleri gösterilmiştir. 6MWT ve ITT takip sırasında her iki grupta da belirgin değişiklik göstermiş. FEV1 ise yalnızca cerrahi grupta belirgin değişiklik göstermiş. Ama cerrahi yöntemle 6MWT ve ITT 6 aya doğru gitgide artarken düzelme gösterirken, medikal tedavi gören hastalarda her iki testteki iyileşme 3 ayda pik yapıp daha sonra 6. aya doğru hafif bir kötüleşme göstermiş. Sonuç olarak oksijen ihtiyacında düzelme RP yönteminde başlangıçla karşılaştırıldığında belirgin olarak düzelme söz konusu. Diğer taraftan egzersiz oksijen ihtiyacı medikal tedavi gören hastalarda herhangi bir değişiklik göstermedi.
Uzun dönem bilgileri:
Tüm hastalar iki kaybedilen hasta dışında 24± 10.4 ay izlenmiş. Uzun dönem takiplerde cerrahi kolda iki hasta RR almış, iki hasta 8 ve 23. aylarda kaybedilmiş. Bunlar solunum yetmezliği ve pulmonar emboli sonucunda öldü ve bir hasta pnömoniye bağlı olarak hastaneye yatırıldı. Medikal tedavi gören kolda ise; 4 hasta 7 ve 41. aylar arasında kaybedildi. Bunun sebebi de 2 hastada solunum yetmezliği, 1 hastada myokard infarktüsü ve bir hastada açıklanamayan sebeplerdir. Geç mortality oranı %14.8.
*** 12 hasta cerrahi tedaviye geçirilmiş. Çünkü RR yöntemiyle yeterli sonuç elde edilememiş.
5 hasta ise symptomların yeniden ortaya çıkması hipoksemi da pnömoni sonucunda hastaneye yatırıldı ve 3 hasta ise akciğer transplantasyonu için listeye alındı. İki grupun karşılaştırılmasında görülüyor ki, RR yönteminde geç komplikasyonlar RP yöntemine göre daha fazla hastada görüldü.
Tartışma:
Ana bulgumuz akciğer fonksiyon ölçümleri ve oksijen ihtiyacının RP yönteminden sonra belirgin olarak düzelmesi ama RR yönteminden sonra bunların değişmeden kalmasıdır. Tek veya iki taraflı operasyondan sonra, FEV1'de 0.46 L düzeyinde artış gözledik ki buda bilateral RP yönteminde bildirilen en iyi sonuçtur. Bu sonuçta gösteriyor ki, asimetrik amfizemli hastalarda unilateral RP uygulamasıyla bilateral RP uygulanan hastalardaki gelişme ve sonuçlar birbirine benzer. İkinci bir bulgu ise her iki yöntemle de yani RP ve RR yöntemiyle de semptomatik dispne, 6MWT, maksimal ITT, MIP ve Pao2 düzeylerinde belirgin iyileşme sözkonusudur. Son zamanlarda Criner ve meslektaşları kontrollü ve randomize bir seride rehabilitasyon ve bilateral RP yöntemiyle - uzun süreli RR yöntemini karşılaştırmışlardır. Bizim çalışmamızda olduğu gibi o çalışmada da akciğer fonksiyon testleri yalnızca cerrahi yöntemde gelişme göstermiştir. Ama medikal yöntemle yalnızca maksimal ITT deki total egzersiz süresi uzamıştır. Halbuki bizim RR yöntemi uyguladığımız olgularda daha fazla gelişme iyileşme göstermiştir. Bu bulgu, her iki çalışma arasındaki 3 farklılığa dayandırılabilir. Önce bizim hastalarımızın hiçbiri randomize çalışmadan önce rehabilitasyon almamıştı. İkinci olarak bizim hastamızda obstrüksiyon daha düşük düzeydeydi. Bizim hastalarımızın başlangıç 6MWT skorları daha iyiydi. Ve bu da rehabilitasyon sonucu gelişmenin daha fazla olmasını açıklayabilir. Son olarak da bu çalışmanın planlanması, yöntemler, süresi ve egzersiz eğitiminin yoğunluğu ve sonuç ölçümleri ve birtakım farklılıklar mevcuttur.
Birkaç raporda ise RR yönteminin modifiye spirometri akciğer volümlerini etkilemediği fakat dyspnea, egzersiz kapasitesi ve solunumsal kas gücünü geliştirebildiğini, düzeltebildiği bildirilmektedir. Bizim çalışmamız gösteriyor ki dispne indeksi egzersiz kapasitesi ve Pao2 düzeylerinde tek başına RP yöntemiyle alınan sonuçlar RR yöntemine göre daha iyi düzeydedir.
Tedavi giderleri gözönüne alındığı zaman, RR yöntemi yararlı olmakla birlikte rutin olarak RP yöntemine eklenmesine gerek olmadığı düşünülmektedir. Diğer taraftan kombine RR ve RP yöntemi sinerjik olarak birbirini tamamlayarak sonucu etkileyebilir. Bu yüzden de tek başına RP yöntemiyle kombine RP ve RR yöntemlerinin karşılıklı araştırılmasını amaçlayan daha fazla çalışmanın yapılmasına ihtiyaç vardır. Hem RP yöntemi hem de RR yönteminden sonra subjektif dispne hissinde belirgin düzelme belirlenmiştir. Bu semptom genel sağlık durumuyla daha ilişkilidir (Hava ile obstrüksiyon derecesine göre). Ama Brenner ve meslekdaşları RP yönteminden sonra FEV1'de tesbit edilen düzelmenin dispne skorlarındaki düzelmeyle ilişkili olduğunu göstermiştir. Burada düzelmede ileri sürülen mekanizmalar göğüsteki hyperinflasyonun azaltılması, akciğer volüm expansiyonu üzerindeki mekanik sınırlamaların azaltılması ve her ikisinin RP ile ilişkili olmasıdır. Bu mekanizma da bizim RP yönteminden sonra elde ettiğimiz semptomatik düzelmeyi açıklayabilir. Çünkü RR yönteminden sonra akciğer fonksiyon ölçümleri ve statik akciğer hacimleri değişmemektedir.
Bulgularımız, daha önce hem RP yöntemiyle hem de RR yöntemiyle 6MWT uzakta yada maximal ITT de elde edilen düzelmeyi desteklemektedir. Medikal tedavi yada operasyon sonrasında belirlediğimiz egzersiz performansındaki farklılık, düzelmenin farklı mekanizmalarla olmasına bağlı olabilir. RR yönteminden sonra elde edilen artmış egzersiz kapasitesi motivasyonun artışıyla ilişkili olabilir.
Ama RR yönteminden sonra tek çalışma oranı, peak maksimal oksijen alımı ve bacak kaslarında artmış düzeyde aerobic enzimlerin varlığı belirlenmiştir ve bu da gerçek bir fizyolojik eğitim etkisini göstermektedir. Ama farklı olarak RP yönteminden sonra artmış maksimal egzersiz yükünde , maximal oksijen alımı, maksimal tidal volüm, maximal ventilatuar kapasitedeki artış FEV1 de düzelme ve akciğer RV 'de azalma sonucunda gelişmektedir. Bu da solunum mekaniklerinin ameliyat sonrasında geliştiğini göstermektedir.
RP yada RR yönteminin solunumsal kas gücü üzerindeki etkileri hakkında farklı sonuçlar elde edilmiştir. Son yapılan çalışmalardan birinde Criner ve meslektaşları MIP yada transdiafragmatik basınçlarda RR yönteminden sonra düzelme olmadığını ama RP yönteminden sonra MIP düzeyinde belirgin bir artış olduğunu göstermişlerdir. Bu respiratuar volümde azalma ile uyumlu olup, uzunluğun artışı, geometrinin düzelmesi, solunum kaslarında mekanik etkinliğin düzelmesiyle ilişkili olabilir. Biz, çalışmamızda RR yada RP yönteminden sonra MIP de belirgin artış olduğunu belirledik. Ama RV yalnızca ameliyat sonrasında düştü. RR yönteminden sonra solunum kasları gücündeki düzelme ve genişleme nefes eğitim egzersizleri, ve buna bağlı dinamik hiperinflasyonun azalması, yada respiratory kas gücündeki eğitimin etkisi ile her ikisinin birlikteliğine bağlı olduğunu ileri sürüyoruz.
Hacim azaltma ameliyatı, gaz alışverişinde de değişik etkiler göstermiştir. Cooper ve meslektaşları Pao2 düzeylerinde 6 ayda 6 mm Hg 'lik bir artış olduğunu ama PaCc2 düzeylerinde belirgin farklılıkların olmadığını rapor etmişlerdir. Farklı olarak Criner ve meslektaşları Paco2 düzeylerinde 4 mm Hg'lik bir azalma ama Pao2 düzeyleri üzerinde etki olmadığını ileri sürmüşlerdir. Bu düzelmeler daha iyi bölgesel ventilation yada perfusionun sağlanması ile ilişkili olabilir. Cooper ve arkadaşları ile uyumlu olarak, biz de Pao2 düzeylerinde 5 mm Hg bir artışı RP yönteminden sonra gösterdik. Ancak, Paco2 düzeylerinde en azından kontrol süresi içerisinde herhangi bir değişiklik belirlemedik.
Medikal tedavi uygulanan hastalarda gösterilen küçük ama gelişkin Pao2 artışı ise; zor açıklanabilen bir bulgu. Çünkü genel olarak RR nin gaz alışverişi üzerine herhangi bir etkisi yoktu. Bu, belki rehabilitasyon süresinde akciğer temizlenmesinin ideal düzeye getirilebilmesi ve buna bağlı olarak ventilasyon-perfüzyon oranının bu hastalarda düzelmesiyle açıklanabilir.
Çalışmamızda bir ay içerisinde mortalite oranları arasında bir fark belirlenmemekle birlikte, tahmin edilebileceği gibi RP yönteminden sonra bir ay içerisinde morbite de belirgin olarak fazladır. Diğer taraftan 6 ay içerisinde morbiditenin RR den sonra yüksek olması ve medikal tedavi olan hastaların %44.4 kadarının, çalışmanın tamamlanmasından sonra RP yöntemine alınması, RP de uzun süreli kalıcı sonuçların elde edilmesinde ve tatmin edici sonuçların elde edilmesinde RR yönteminden daha üstün olduğunu göstermektedir. Ayrıca RP yöntemi, ağır emphyzemli hastalardaki geç komplikasyonları da etkili olarak azaltmaktadır.
Ama RP, özellikle perioperatif morbidite yönünden, standard medikal tedaviyle karşılaştırıldığında tamamen risksiz bir yöntem değildir.
Sonuç olarak bu kontrollü randomize çalışma ağır amfizemli hastalarda kısa sürede subjektif dispne, akciğer fonksiyonu, gaz alışverişi, solunmsal kas gücü ve egzersiz kapasitesinin belirgin olarak düzeldiğini göstermektedir. Ek olarak gözlemlerimizle RR yönteminin de dispne egzersiz kapasitesi, solunum kasları gücü ve oksijenasyonda belirgin düzelme oluşturabildiği yalnız bu düzelmenin daha küçük oranlarda ve RP yöntemine göre daha az ve sabit olduğunu gösterdik.
Çalışmamızın sınırlamaları; hastalarımızın az sayıda olması ve sonuçların kısa dönem içerisinde araştırılmasıdır (ki, bir şekilde tedavinin yararlı yönleri ve sağkalım oranları hakkında belirgin karşılaştırıcı bilgiler elde edebildik).
Çok daha yaygın ve çok merkezli çalışmalar yapılarak RP yönteminin riskleri, yararları, sağ kalım üzerindeki oranları ve sürekliliği ile ilişkili geniş çalışmaların yapılabileceğini umuyoruz.
|
|
