www.goguscerrahisi.com
Yedikule Göğüs Hastalıkları Hastanesi Göğüs Cerrahi Merkezi 3. Cerrahi Kliniği
< ANA-SAYFA > < HASTALIKLAR > < MAKALELER > < SİGARA > < ENGLISH-VERSION >
 
Torasik Cerrahi Hastasının Peroperatif Kardiak...

Torasik Cerrahi Hastasının Peroperatif Kardiak Değerlendirilmesi ve Perioperatif Kardiyak Olaylara Yaklaşım;
3. Cerrahi Kliniği.



Toraks cerrahisinde en sık respiratuar komlikasyonlar görülür. Kardiyovasküler komplikasyonlar en sık mortalite ve en şiddetli morbiditeye neden olurlar.

Benign aritmiler, MI, pulmoner emboli, ölüm yaşla birlikte ve reseksiyon oranı arttıkça görülme riski artar. Major torasik prosedür sonrası gelişen MI %50 mortalite ile birliktedir.

Toraks cerrahisinin kardiyopulmoner sisteme etkisi kardiyovasküler cerrahiden daha fazladır. Major akciğer reseksiyon sonrası pulmoner yatak miktarının azalmasıyla pulmoner ve sağ ventrikül basıncı ani olarak artar ve sağ ventrikül yetmezliği gelişir.

Toraks cerrahisi sonrası gelişen diğer fizyolojik değişiklikler:
  • Akciğer kompliansında ve difüzyon kapasitesinde azalma
  • Solunum işinde artma
  • Miyokard işinin artması ve miyokardiyal oksijen ihtiyacının artması.
  • Toraks cerrahisi toraks duvarı zedelenmesi ile birliktedir.
  • Solunum işinde artma
  • Solunumun verimli olarak yapılmasında azalma.
  • FEV1 ve VC akut olarak azalır.
Solunum rezervleri düşük olan hastalarda cerrahi sonrası dekompanzasyon uzamış ventilatör desteği gereksinimine ve pnömoni benzeri bulgulara neden olur. Minimal invaziz prosedürler toraks duvarı ile ilgili problemleri azaltsa da solunum mekaniğindeki demonstrable değişiklikler anlamlı miktarda komplikasyonlara neden olur. Toraks cerrahisi akciğer rezervlerinin planlı olarak azalması ile sonuçlanırken kardiyak cerrahide genellikle kalp fonksiyonları düzeltilir.

Toraks ve üst batına yönelik cerrahi girişimlerde, diğer cerrahi prosedürlerle karşılaştırıldığında daha yüksek perioperatif aritmi, MI ve kalp yetmezliği gelişir.


Operatif Riskin Değerlendirilmesi: Kardiyak Faktörler

Operatif risk operasyon sonrası anestezi, cerrahi prosedür, veya hastanın kendisine bağlı olarak morbidite ve mortalite gelişmesi olasılığının preoperatif belirlenmesi şeklinde tanımlanır. İster cerrahi isterse de tıbbi tedavi şemalarında uygulanacak tedavinin getirdiği yararlar ile potansiyel riskler iyi değerlendirilmelidir. Kalp bu değerlendirmenin en önemli kısmıdır çünkü toraks cerrahisinde MI, miyokardiyal iskemi, aritmi, kalp yetmezliği önemli ve sık görülen komplikasyonlardır.

En büyük risk; bilinen koroner arter hastalığının olmasıdır.
  • Bilinen klinik kalp hastalığı olmayanlarda peroperatif MI riski % 0,15
  • Geçirilmiş MI olanlarda, peroperatif MI riski %2,8-%17,7 (%6)
Perop risk geçirilmiş MI ile operasyon arasındaki süre ile doğrudan ilişkilidir. Infarkt sonrası 3 ay içinde opere edilenlerde perop MI gelişme riski %30 iken, 3-6 ay arasında %14' e 6 aydan sonra ise %4 e düşer. İnvaziv hemodinamik monitorizasyon yapılanlarda reinfarktüs oranları daha düşük olmakla beraber postop peryodda MI geliştiğinde halen mortalitesi %50 dir.

Postop infarktüs cerrahi stresin getirdiği artmış kardiyak iş yükü sonucunda progressif olabilir ve yetmezliğie götürebilir.

Koagulasyon sisteminde cerrahi inflamasyona cevap olarak erken dönemde hiperkoagulabilite durumu oluşur. Pulmoner emboli, derin ven trombozu, MI riskinin erken postop dönemde artması bu durumla kısmen ilişkilidir.

Paul ve Eaglle 1995 yılında kardiyak durumun perop değerlemndirilmesi ve tedavisini üstlenen girişimsel kardiyoloji boyutunu bildiridiler. İnfarktüs veya angina anamnezi olana hastalara stress testi uygulanmalı, belirgin olarak pozitif olanlarda kardiyak patoloji düzeltildikten sonra elektif cerrahi uygulanmalıdır. Yüksek risk grubundaki hastalarda agressif kardiyak değerlendirme ve tedavi operasyon riskini düşürebilir.

Postop dönemde MI gelişen hastalarda PTCA ve stent uygulanabilir, Trombolitik tedavi major cerrahi girişim sonrası relatif olarak kontraindikedir. Bu tür hastalarda anstable angina geliştiğinde anjiografi ve kateter tabanlı girişimler tercih edilmelidir.

Girişimsel Kardioloji

Toraks Cerrahisinde Kardiyak Risk Faktörleri:
  • Anamnez İle İlgili Olanalar:
    • MI (özellikle son üç ay içinde)
    • Konjestif kalp yetmezliği
    • Angina pektoris
    • İyi kontrol edilmemiş hipertansiyon
    • Semptomatik kardiyak ritim bozukluğu
    • Ailede prematür koroner hastalık görülmesi
    • Uzun dönemli DM
    • Pulmoner hipertansiyon
  • Fizik Muayene İle İlgili Olanlar:
    • S3 gallop ritmi varlığı ve venöz distansyon
    • Anormal kardiyak ritim
    • Pulmoner raller
    • Anlamlı üfürüm
    • Hipertansiyon
  • Laboratuar Bulguları İle İlgili Olanlar:
    1. Göğüs radyografisinde kardiyomegali
    2. EKG de iskemik değişiklikler
    3. EKG de ventriküler ektopik atımlar
    4. EKG de anormal kardiyak ritim
    5. Stresle oluşan hipertansiyon
Bu bulgulardan herhangi birine sahip olan hastalar kardiyak açıdan daha ayrıntılı değerlendirilmelidir. Yaşa rağmen aktif bir yaşam tarzına sahip olan ve her hangi bir risk faktörüne sahip olmayan hastalarda daha ileri incelemeler gereksizdir.

Preoperatif kardiyak değerlendirme cost-effectivite düşünülerek yapılmalıdır. Bazı otörler belirli bir yaştan sonraki tüm hastalarda invaziv-noninvaziv değerlendirilmelerin yapılmasını ve gerektiğinde toraks cerrahisi öncesinde koroner revaskularizasyonun sağlanmasının daha ekonomik olduğunu ileri sürmektedirler.

Kardiyak reservlerin belirlenmesinde bir çok yöntem kullanılabilinir. Paul ve Eaggle, toraks cerrahisinin planlanma aşamasında anamnez veya fiziksel bulgusu olanlarda stres testinin kardiyak reservlerin değerlendirilmesinde seçilmesi gereken tetkik olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Transtorasik veya transözafageal ekokardiyografi ventrkül fonksiyonlarının ve kapak patolojilerinin belirlenmesinde idealdir. Kalp yetmezliği olanlarda da ekokardiyografi birinci aşama yapılması gereken tetkiktir.

Stress testinde yetersiz sonuç alınan hastalarda anjiografi yapılmalıdır. Fiziksel durum nedeni ile egzersiz testi yapamayanlarda non-stres testi (dopamin veya dipiridamol infuzyonu) yapılabilir. İnvaziv testlerde koroner arter hastalığı, valvuler hastalık belirlenenlerde şiddetli disfonksiyon varlığında düzeltme veya revaskulerizasyon yapılmalıdır.

Toraks cerrahisi hastasında varolan pulmoner hipertansiyon rezeksiyon sonrası daha da artarak sağ ventrikül yetmezliğine neden olabilir. Pulmoner hipertansiyon şüphesi olanlarda noninvaziv testlerin yanısıra sağ taraf kateterizasyonu gerekebilir. Sağ ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesinde ve basıncının ölçülmesinde ekokardiyografi kullanışlıdır.


Kardiyovaskuler Hastalığı Olanlarda Cerrahi Yaklaşım

1970 lerden bu yana kardiyovaskuler nedenlerden dolayı erken yaştaki mortalitede artma olmuştur. Diyet alışkanlıkları ve fiziksel olarak zayıflama bundan sorumlu tutulabilir. Ancak olayın iyi bir yönü de; modern antihipertansif tedavi ve kolesterol seviyelerinin düşürülmesi ile kardiyovaskuler hastalık mortalite ve morbiditesinin azalması sağlanabilmektedir. Birçok hastada kardiyovaskuler hastalık cerrahi tedavi gereksininmi ortaya çıkana kadar sessiz kalabilmektedir. Böylece ameliyathaneye alınan hastalarda kardiyovaskuler hastalığı olanların oranında artma beklemek bilimsel bir yaklaşımdır. Bu hastalarda yaşlı olmaları ve baraberinde ilgili multible bozuklukların olması cerrahi yaklaşımda daha iyi bir değerlendirmeyi gerekli kılar.

Göğüs cerrahisi hastalarında kardiyovaskuler hastalıklar 4 grupta toplanabilir. 1- hipertansiyon, 2- kronik konjestif kalp yetmezliği, 3- angina pektoris, 4- aritmiler. Bu gruplar arasında fizyolojik olarak veya farmakolojik ajana bağlı çakışmalar olabilir.

Hipertansiyon:
Cerrahi hastalarda sık rastlanan bir problemdir, Hatsa sayısında 1970 lerden bu yana artma vardır. Bu hastaların %95 inde kan basıncının artmasının nedeni bulunamaz. Esansiyel hipertansiyonda periferik direncin artmasının etyolojisi multifaktoriyel olarak görünmektedir.

Terapatik çalışmalarda hipertansiyonun kontrol altına alınmasıyla vaskuler komplikasyonların azaldığı iyi bir şekilde gösterilmiştir. Bu bulgu antihipertansiflerin yaygın kullanılmasına neden olmuştur. Bu ajanlar hastanın cerrahi strese yanıtı etki edebilir.

Diüretikler:
Orta veya şiddetli hipertansiyon tedavisinde birinci aşama ilaçlarıdır. Su ve tuz atılımını sağladıklarından relatif hipovolemiye neden olurlar. Relatif hipovolemi anesteziklerle birlikte hipotansiyon ve taşikardiyi tetikler. Hipovolemi varlığında homeostatik olarak taşikardi ile kardiyak outputun artırılması bozulabilir. Sonuç olarak operasyon esnasındaki minör kan kaybı önceden kan volümünün az olmasına bağlı olarak şiddetli hipotansiyona ve kardiyak outputun ileri derecede azalmasına neden olur. Ortostatik hipotansiyon ve dinlenme esnasında taşikardi gibi volum kaybı bulguları olanlarda preop olarak kan volümü normal seviyelere getirilmelidir. Loop diüretkleri potasyum kaybına ve hipopotasemiye neden olurlar. Hipopotasemi varlığında dijitallerin, anestezik ajanların ve cerrahi stresin aritmojenik etkisi artar ve PVC'den ventriküler fibrilasyona kadar birçok aritmi gelişebilir. Kardiyak ritim bozukluklarının önlenmesi için preop olarak potasyum depolarının doyurulması ve normal potasyum seviyesi gereklidir.

Adrenerjik blokerler:
Hipertansiyon tedavisinde 2. Sınıf ajanlardır. Sempatik sinie sistemini inhibe ederek etki gösterirler ve inhibe ettikleri refleks arkına göre sınıflandırılırlar. Herbir ilaç farklı bir potansiyel toksisite ve cerrahi hastada probleme neden olmaktadır. Reserpin ve guanetidin gibi periferde aminlerin fonksiyonunu inhibe ederek derin sempatopleji yapan ajanlar günümüzde sık kullanılmamaktadır. Sempatik yanıtın küntleşmesi, anestezik ajan verilmesi veya volum kaybı ile bir araya geldiğinde kardiyak output azalır ve hipotansiyon gelişir. Periferik adrenerjik blokerler operasyon öncesi kesilmelidir. Beta-blokerler vaya kalsiyum kanal antagonistleri gerekli olabilir.

Klonidin ve metildopa gibi santral etki gösteren ajanlar beyin sapından sempatik çıkışı azaltırlar. Baroreseptör fonksiyonlarını etkilemediklerinden kardiyovaskuler refleksleri bozmazlar ve Periferik etki eden ajanlarda görülen ortostatik hipotansiyon veya kardiyak outputun azalması bu grupta görülmez. Klonidinin ani kesilmesi ile aşırı sempatik aktivite sonucu hipertansiyon krizleri oluşabileceğinden operasyon esnasında kullanımına devam edilmelidir.

Beta blokerler hipertansiuon teavisinde ilk aşama ilaçlarındandır Aynı zamanda tirotoksikoz, migren, aritmi, esansiyel tremor tedavisinde de kullanılmaktadır. b-blokerler cerrahi hastalarda iyi tolere edilirler ve postop dönemde kesilmezlerse postop ritm bozukluğu ve hipertansiyon riskini azaltırlar. Bu ajanlarda gelişebilecek problem bronkospazm olmasına rağmen genellikle iyi tolere ediirler. Atriyal aritmi ve akut MI gelişebileceğinden bu ajanlar biren kesilmemelidir.

Vasodilatörler:
Diüretik veya adrenerjik bloker ile kontrol altına alınamayan hipertansiyonda ikinci ilaç olarak kullanılırlar. Hidralazine oral olarak kullanılan formudur. IV nitroprussid ameliyathanede veya postop dönemde gelişen akut hipertansiyon tedavisinde kullanılır. Hızlı etkilidir ve iyi monitorazasyon olan koşullarda kan besinciının mükemmel kontrolünü sağlar.

AGE inhibitörleri:
Angiotensin-1 in angiotensin-2 ye dönüşümünü önleyerek etki eden bu grubun ilk ilacı kaptoprildir. Bugün birçok formları kullanılmaktadır. Total periferik direci azaltarak etki gösterirler, kardiyovaskuler homeostatik mekanizmaları etkilemezler. Diüretiklerle birlikte kullanıldıklarında gelişen volum kaybı hipotansiyonu tetikleyebilir. AGE inhibitörlerinin ani kesilmesikontrolü güç hepertansiyona neden olabilir. Bu ilaç postop dönme boyunca kesilmemelidir.

Kontrol edilemeyen hipertansiyon postop dönemde önemli bir problem olabilir. Antihipertansif tedavi planının ameliyathanede yapılması önemlidir. Bu planlama cerrah anestezist, ve kardiyolog tarafından birlikte yapılmalıdır. Operasyon esnasındaki hemodinamik insitabilite döneminin aşılmasından sınra antihipertansif tedavi daha az kompleks tedavi şekline döner. Hızlı etki eden ajanlar; vasodilatör olarak nitroprussid, çok kısa etkili esmolol beta bloker olarak Per/postop tedavide seçilmesi gereken ajanlardır. Bu ajanlar derin hipotansiyon yapabileceğinden iyi monitorizasyonun sağlandığı durumlarda kullanılmalıdır.