Kronik Ampiyem Olgularında Torakomiyoplasti 'nin Yeri;
Ali Yeğinsu, Akif Turna, Altemur Karamustafaoğlu,
Tevrat Özalp, Cemal Asım Kutlu, Mehmet Ali Bedirhan.
 Özet
Kronik ampiyemler bronkoplevral fistüllü yada fistülsüz, toraks cerrahisinin önemli bir uğraş alanıdır. 1994-2000 yılları arasında kliniğimizde yatarak tedavi gören on hastaya (beş post-pnömonektomik ampiyem ve beş post-enfeksiyöz ampiyem) torakomiyoplasti yapıldı. Hastalar 1-11 ay kadar kavite sterilizasyonu amacı ile preop hazırlık dönemi geçirdiler. Bronkoplevral fistüllü ampiyem olgularında primer bronş tamiri ve bronkoplevral fistülü olmayan olgularda ise kavite küretajını takiben torakomiyoplasti uygulandı. Post operatif dönemde seröz drenaj, yara enfeksiyonu, dışında komplikasyon ve mortalite görülmedi. Kronik ampiyem olgularında torakomiyoplastinin etkili bir cerrahi yöntem olduğu sonucuna varıldı.
Giriş
Kronik ampiyemler, günümüzde hala, bronkopulmoner enfeksiyonların veya post-rezeksiyonel bronkoplevral fistül gelişiminin bir komplikasyonu olarak sıkça karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalarda tedavi 1918'de Graham'ın tarif ettiği ampiyem kavitesinin drenajı ve plevral boşluğun obliterasyonu esasına dayanır. Etkili bir drenaj ve antibioterapi ve Clagett işlemi ile kavitenin irigasyonu başlangıç tedavisinin esaslarını oluşturur. Kavite sterilizasyonundan sonra plevral boşluğun obliterasyonu torakoplasti, miyoplasti veya bunların kombinasyonu ile sağlanabilir. Bununla birlikte kronik ampiyemlerin tedavisi uzun zaman alır ve morbidite ve mortalitesi nispeten daha yüksektir.
Çalışmamızda 1994-2000 yılları arasında kliniğimizde yapılan on torakomiyoplastinin olgusunun sonuçlarını bildireceğiz.
Materyal ve metod
Çalışmamızda 1994-2000 yılları arasında Yedikule Göğüs Cerrahi Merkezinde yapılan on torakomiyoplasti olgusunun retrospektif incelenmesi yapıldı. Kronik ampiyem altı hastada post-pnömonektomik ve dört hastada ise bronkopulmoner enfeksiyon sonrası gelişmişti. Post-pnömonektomik ampiyemli hastaların hepsinde ampiyem geç dönemde gelişmişti( 3 ay-7yıl) ve bronkoplevral fistül mevcuttu. üç hastada ampiyema nesessitatis mevcuttu ve bir hasta yedi yıldır toraks dreni ile yaşamakta idi. Post-pnömonik ampiyemli iki hastada bronkoplevral mevcuttu.
Hastaların ortalama yaş 44.4 (25-65), cinsiyetlere göre dağılımı ise 8 erkek 2 kadın idi. Ampiyem 6 hastada sağ, 4 hastada solda idi. Etyolojik ajan 3 hastada tüberküloz, 7 hastada nonspesifikti. Nonspesifik kültürde 4 hastada Psödomonas aeroginosa, 4 hastada Staf. Aereus üretildi, 1 hastada spesifik ve nonspesifik kültürde üreme olmadı.
Hastalara ait bilgiler tablo 1 'de gösterilmiştir:
| Tablo 1 |
| Hasta | Yaş | Cins | Ety. | Kültür | Süre | BPF |
| 1 | 53 | E | PPA | St. aereus | 8 ay | + |
| 2 | 38 | E | PPA | Psödomonas + tbc | 7 yıl | + |
| 3 | 29 | E | PPA | Psödomonas | 2 yıl | + |
| 4 | 58 | K | PEA | - - - | 6 ay | + |
| 5 | 32 | E | PPA | St. aereus + tbc | 4 ay | + |
| 6 | 61 | E | PEA | St. aereus | 4 ay | - |
| 7 | 65 | K | PEA | Psödomonas | 6 yıl | + |
| 8 | 30 | E | PEA | Psödomonas | 3 ay | - |
| 9 | 53 | E | PPA | St. aereus | 4 ay | + |
| 10 | 25 | E | PPA | Psödomonas + tbc | 11 ay | - |
| Ort. | 44.4 | | 24.4 ay | |
| PPA: Post-pnömonektomik ampiyem PEA: Post-enfeksiyöz ampiyem |
Hastalar ivedilikle hospitalize edilerek ampiyem teşhisi konduktan sonra hastaların ilk müdahaleleri yapıldı. Teşhis üç hastada klinik (ampiyema necessitatis) ve diğer hastalarda toraks BT ve torasentez ile konuldu. Septik tablodaki beş hastaya ilk müdahale olarak tüp torakostomi ve antibioterapi başlanarak septik tablo gerileyene kadar ( 1-2 hafta) beklendi. Diğer hastalara tüp drenaj yapılmaksızın antibiotik tedavi başlandı. Bu süre zarfında hastaların rutin biokimyasal tetkikleri, spesifik ve nonspesifik kültürleri, kangazı tetkikleri, EKG, bronkoskopik tetkikleri yapıldı.
Hastalara uygulanan tedavi modaliteleri tablo 2'de gösterilmiştir:
| Tablo 2 |
| Hasta | TüpDrj | Süre | Stoma | Süre | Opr. | Süre | Komp. | Hosp. |
| 1 | + | 6 gün | + | 64 gün | TMP | 9 | - | 90 |
| 2 | - | - | + | 116 gün | MP | 15 | + | 72 |
| 3 | + | 15 gün | + | 145 gün | TMP | 14 | + | 54 |
| 4 | - | - | + | 30 gün | TMP | 54 | + | 87 |
| 5 | - | - | + | 19 gün | T | 27 | + | 32 |
| 6 | + | 10 gün | + | 42 gün | TMP | 21 | + | 64 |
| 7 | - | - | + | 71 gün | MP | 30 | - | 111 |
| 8 | + | 12 gün | + | 40 gün | MP | 16 | - | 68 |
| 9 | + | | - | | TMP | | - | |
| 10 | + | | + | | TMP | | - | |
Hastalar stabilize edildikten sonra tüm hastalara açık drenaj (stoma) uygulandı. Stoma sonrası hastaların günlük yara bakımları irrigasyon ve kavite içine ıslak gazlar yerleştirilmek sureti ile yapıldı. Biri hariç tüm hastalar bir süre sonra taburcu edilerek günlük stoma bakımları için ayaktan takip edildiler. Hastalarda ortalama stoma sterilizasyonu 69.5 (19-145 gün) gün sürdü.
Yapılan operasyona ait bilgiler tablo 3'de gösterilmiştir :
| Tablo 3 |
| Hasta | Operasyon | Kot
Rez. | Kas |
| 1 | Torakomiyoplasti | 2 Kot | Serratus+latissimus+subskapular |
| 2 | Miyoplasti | 1 Kot | Latissimus |
| 3 | Torakomiyoplasti | 2 Kot | Pektoral majör |
| 4 | Torakomiyoplasti | 4 Kot | Latissimus + serratus |
| 5 | Torakoplasti | 6 Kot | - - - |
| 6 | Torakomiyoplasti | 2 Kot | Latissimus |
| 7 | Miyoplasti | 1 Kot | Latissimus |
| 8 | Miyoplasti | 1 Kot | Latissimus |
| 9 | Torakomiyoplasti | 1 Kot | Latissimus+serratus+subscapularis |
| 10 | Torakomiyoplasti | 2 Kot | Latissimus+serratus |
Operasyon kararı stomanın temizliği, granulasyon dokusunun oluşması ve hastanın genel durumu göz önünde bulundurularak alındı. Bronkoplevral fistüllü hastaların üçünde bronş primer olarak diğer dördünde ise ekstratorasik kasla oblitere edilerek kapatıldı. Bir hastada torakoplasti, üç hastada miyoplasti, altı hastada ise torakomiyoplasti uygulandı. Dört hastada latissimus dorsi, iki hastada latissimus ve serratus anterior, iki hastada bu kaslara ilaveten subskapuler kaslar ve bir hastada da pektoral kaslar kullanılarak plevral boşluk kapatıldı. Ortalama 2.2 adet kot parsiyel olarak rezeke edildi. Toraks içine ve cilt altına drenler konularak toraks kapatıldı.
Sonuçlar
Hastaların ortalama yaşı 44.4 (25-65) ve E : K= 8 : 2 olarak bulundu. Etyoloji 6 hastada postpnömonektomik ampiyem (PPA), 4 hastada postenfeksiyöz ampiyemdi (PEA). En sık mikrobiyolojik ajan Psödomonas Aeroginosa olarak tespit edildi (%50). Hastaların ampiyem başlangıcından hastanemize müracaatına kadar geçen süre ortalama 25 ay (3 ay-7 yıl) olarak bulundu.
Hastaların altısına tüp torakostomi yapıldı. Ortalama tüp torakostomi süresi 10.7 gün (6-15 gün)'dü. Stoma açılan on hastada ortalama açık drenaj süresi 142.8 gün (19-325 gün) olarak bulundu. Hastalar operasyon sonrası ortalama 23.6 günde (9-54 gün) taburcu edildiler ve toplam hastanede kalış süreleri ortalama 72.2 gün (32-111 gün ) olarak tespit edildi.
Altı hastaya torakomyoplasti, üç hastaya myoplasti ve bir hastaya torakoplasti yapıldı. Operasyonda rezeke edilen kot sayısı ortalama 2.2 (1-7) ve en sık kullanılan kas Latissimus Dorsi idi (8 hasta). Bunun dışında serratus anterior, subscapularis ve pectoralis majör kaslarıda kullanıldı. Postoperatif dönemde mortalite görülmedi. Beş hastada seröz drenaj (mikrobiyolojik kültürde üreme olmadı ), iki hastada yara enfeksiyonu görüldü.
Tartışma
Kronik ampiyemlerin tedavisi 1918'de Graham'ın tarif ettiği ampiyem kavitesinin drenajı ve plevral boşluğun kapatılması esasına dayanır (1). Bunu için: 1) Tüp drenaj , 2) Açık drenaj (Eloesser metodu, stoma), 3) Dekortikasyon +/- rezeksiyon (haraplanmış akciğer mevcut ise) ve 4) Torako/myoplastik işlemler uygulanabilir.
Genellikle kronik ve bronkoplevral fistüllü (BPF) hastalarda bu işlemlerin birden fazlasına ihtiyaç duyulur. Çünkü bu hastaların stabilizasyonu, drenajı, kavite temizliği ve obliterasyonu safhalarının herbirinde ayrı bir işlem ve uzun zaman gerekmektedir. Nitekim bizim hastalarımızda da ortalama iki yada üç işlem uygulanmış ve toplam hastanede kalış süresi 72.2 gün olarak tespit edilmiştir.
Tüp drenaj genellikle erken dönemde terapötik amaçlı, kronik ampiyemde ise hastanın stabilizasyonu amacı ile uygulanır. Tüp drenajın semptomların başlangıcında itibaren ilk 2 hafta içinde en fazla efektif olduğu bildirilmiştir (2). Kronik ampiyemde ise hastanın toksik tablosunun düzelmesi ve/veya mediasten fiksasyonunun tamamlanması amacı ile 1-3 hafta süreyle uygulanan bir işlemdir.
Plevral kavitenin tam anlamıyla drenajı ve temizliği gerçekte açık drenajla sağlanır. Bu işlem ilk kez 1915'te Robinson (3) ve 1935'te Eloesser (4) tarafından tarif edilmiştir. Clagett ve Geracci 1963'te post -pnömonektomik ampiyemlerin tedavisinde açık drenaj ve kavite sterilizasyonunu takiben toraksın primer kapatılması yöntemini tarif ettiler ve %80 başarı oranı bildirdiler (5). Kavitenin temizliği sürekli irrigasyon veya kavite içine ıslak (serum fizyolojik , dilue iyot, antibiyotik ile) gazlar doldurmak suretiyle yapılır. Islak gazlarla doldurma aynı zamanda mediastinal tampon ve mekanik kavite obliterasyonu sağlar (6). Açık drenajda amaç kavite sterilizasyonu ve granülasyon dokusunun gelişimini sağlayarak kaviteyi obliterasyon için hazırlamaktır. Bunun için zaman sınırı yoktur. Bizim vakalarımızda ortalama 142.8 gün olarak tespit edilmiştir.
Dekortikasyon postenfeksiyoz ve posttravmatik kronik ampiyemlerin tedavisinde seçilmesi gereken işlemdir. İlk kez 1893'te Fowler tarafından tarafından tarif edilmiş ve uygulanmıştır (7). Dekortikasyonda amaç plevral boşluğun obliterasyonu ve akciğer fonksiyonlarının iyileştirilmesidir (8). Postenfeksiyöz kronik ampiyemlerin tedavisinde öncelikle tercih edilen yöntem olmakla birlikte, beslenme bozukluğu veya ilave bir parankimal hastalığıda bulunan hastalarda dekortikasyonun riskli olduğunu bildirenler de vardır (9,10). Çalışmamızda yeralan olguların beşinde aşırı derecede plevral kalınlaşma, kalsifikasyon ve performans düşüklüğü olması nedeni ile riskli olabileceğini düşündüğümüz dekortikasyondan kaçınıldı. Hastaların hiçbirinde ilave rezeksiyon yapılmadı.
Plevral kavite obliterasyonunnun diğer bir yoluda torako/myoplastilerdir. Torakoplasti ilk kez 1885'te De Cerenville tarafından akciğer primer tüberküloz kavitesinin obliterasyonu için uygulandı (11). Antibioterapi çağı öncesinde sık olarak kullanılan bir metot olmakla birlikte, progresif skolyozis, kronik postoperatif ağrı, hiperestezi, progressif pulmoner yetmezlik ve kozmetik dezavantajları olması nedeni ile günümüzde nadiren başvurulan bir yöntemdir. (12,13). Torakoplastide amaç göğüs duvarı rijiditesinin parsiyel olarak ortadan kaldırılması ve ampiyem poşu üzerine çöktürülerek obliterasyonun teminidir. Sawamura 1985'te kendi geliştidiği bir teknikle 65 hastanın 60'ında kür sağladı. Bu teknikle torakoplastiden farklı olarak Bu teknikle torakoplastiden farklı olarak göğüs duvarı rijiditesini ortadan kaldırmadan paryetal plevra, visseral peel soyulduktan ve fistül varsa kapatıldıktan sonra, kavite üzerine çöktürülerek obliterasyonu sağlanıyordu (14).
Toraks içerisine kas transpozisyonu (myoplasti) ilk kez 1911'de Abrashoff tarafından tarif edildi (15). Özellikle postrezeksiyonel ampiyemlerde bronkoplevral fistüllerin kapatılması ve kavitenin obliterasyonunda çok başarılı neticeler elde edilmektedir. Obliterasyon için ekstratorasik, abdominal kaslar, omentum veya serbest doku flepleri başarılı bir şekilde kullanılabilir. En sık kullanılan doku ekstratorasik kaslardır. Beslenmesi çok iyidir ve genellikle tek bir dominant arteri bulunduğundan mobilizasyonu ve transpozisyonu kolaydır ve minimal bir fonksiyo kaybına neden olur (16). Kas transpozisyonu her kronik ampiyemli hastada endike değildir. Çoğu hastada klasik tedavi yöntemleri ile (drenaj, +antibioterapi, dekortikasyon, diafragma elevasyonu, plevral tent) yeterince tedavi edilebilir. Bu yöntemlerin başarısız olduğu hastalarda, özellikle kronik bronkoplevral fistüllü hastalarda kas transpozisyonu endikedir. Bununla birlikte enfekte bölgede yabancı cisim bulunması (greft vs.) trakeobronşiyal ağacın veya gastrointestinal traktın kronik perforasyonları (trakeo-innominate fistül) ve trakeal rezeksiyon sonrasında gelişen trakeal defektlerin güçlendirilmesinde de kas transpozisyonu endikasyonu vardır (16).
Kronik ampiyemlerin tedavisinde hastanın ve hastalığın durumuna göre yukarıdaki yöntemlerin herhangibiri veya birkaçı uygulanabilir. Vakalarımızın altısı postpnömonektomik ve dördü postenfektif ampiyem nedeni ile intratorasik kas transpozisyonu ve/veya limitli torakoplasti uygulandı. Beş hastada ileri yaş, ileri derecede kalsifiye plevral kalınlaşma bulunması ve kronik bronkoplevral fistül nedeni ile dekortikasyondan kaçınıldı. Yedi hastada plevral kavitenin obliterasyonu için prosedüre limitli torakoplasti eklendi. Hastalarımızın hiçbirinde postop önemli bir komplikasyon ve rekürrens gelişmedi. Sonuç olarak; kronik intratorasik infeksiyonların tedavisinde, postpnömonektomik yada postenfeksiyöz olsun intratorasik kas transpozisyonu etkili bir tedavi yöntemi olduğunu düşünüyoruz.
Kaynaklar
- Geha SA. Plevral Empyema. S. Thorac Cardiovasc. Surg. 1971; 61:625-35
- Strange C.,sahn SA: Management of parapnömonic plevral effussions and empyema
- İnfect Dis. Clin. North AM. 5:539-559, 1991
- Eloesser S., an operation for tuberculosis empyema. Surg. Gynecol. Obstet. 1935; 60:1096-1097
- Robinson S.:The tretment of chronic nontuberculosis empyema. Collected Papers mayo clin. 7:618-644 , 1915 ,Clagett OT, Geraci SE : A prosedure for the management of postpnömonektomy empyema . J Thorac Cardiovasc. Surg. 45: 141-5,1963
- Pairolero Pc, Deschamps c.,Allen MA, trastek VF Postoperatif empyema Chest Surg. Clin. NA 1992 2:(4): 813-22
- Fowler GR :a case of thoracoplasty for the chest; the result of an old empyema Med. Rec 44:838-39, 1893
- Patton WE, Watson TR Jr, Gensler EA: Pulmonary function before and at intervals after surgical decortication of the lung. Surg. Gynecol. Obstet. 95:477-96, 1952
- Morin SE, Munro DD, Early Thoracotomy for empyema. S. Thorac. Cardiovasculer Surg. 1972 ; 64:530-36
- Sherman MM, Subramanian V, Berger R.l. , Management of thoracic empyema. Am J Surg. 1977 ;133: 474-79
- Alexander J. The Coll Therapy of pulmonary Tuberculosis Springfield, IL : Charles C. Thomas Publisher , 1937
- Kergin Fg. An operation for chronic plevral empyema . J. Thorac. Surg. 1953; 25: 430-4
- Gaensler EA . The Surgery for pulmonary tuberculosis. AM Rev. Respir. Dis. 1982 :125 (73-84)
- Iioka S., Sawamura K. Et al ; Surgical treatment of chronic Empyema. J. Thorac cardiovasc. Surg. 90: 179-85, 1985.
- Abrashanoff: Plastische Methode Zur Schlieszung Von Fistelgangen Wekhe von inneren Organen kommen. Zentralbl Chir. 38:186,1911
- Pairolero PC, Arnold PG, Piehler SM. intrathoracic transposition of extratoracic skeletal muscle. J. Thorac cardiovasc. Surg. 1983, 86:809-17
|
|
