Akciğerde Hacim Azaltıcı Cerrahi: Avrupa Deneyimleri;
Jürg Hamacher.
CHEST 2000; 117:1560-1567.
 Özet
Amaç: Avrupa' daki volüm küçültücü ameliyat yapılan merkezlerdeki hastalarda gelişme ve değişimin izlenmesi.
Geçmiş bilgi: LVRC akciğer fonksiyonunu ve eksersiz performansını artırır. Ciddi akciğer amfizeminde kaliteli bir yaşam sunar.
Metot: Avrupa'daki 75 torasik cerrahi merkezine anketler gönderildi, bu merkezlerin cerrahi performansı aynı olarak varsayıldı ve literatürler yeniden gözden geçirildi.
Sonuçlar: 45 cevapları değerlendirildi. Bunlar 423 milyon insanın yaşadığı, 17 Ülke'nin sonuçlarıydı. 1998 yılının sonuna kadar 1120 hastanın sonuçları alındı. 2.6 hasta/milyon ev ile yazışıldı. 40 merkezin 31'i (%78) bilateral operasyon yapmıştı. Bir çok merkez ileriye dönük çalışmıştı (%83). Perioperatif mortalite oranı %4.1 olarak bildirildi. En çok ortak nokta, tekniğin VATS olması ve VATS'ın en sıklıkla bilateral olmasıydı. 2-3 merkezde tedavi edilenlerde, alfa-1 antitripsin eksikliği bakıldı ve merkezlerin yarısı BT' de LVRS için homojen amfizem morfolojisini dikkate aldılar. Aynı zamanda merkezlarin yarısı, akciğer transplantasyonu yapılan yerlerdi. Sürvi saptanan hastaların %49'u, en büyük olan 5 merkezden idi.
Tartışma: Avrupa'nın her tarafındaki torasik cerrahi merkezlerinden LVRC sonuçları değerlendirildi. Değişik bölgeler arasında çok büyük farklılıklar mevcuttu.
Üstelik merkezlerin yarısı akciğer transplantasyonu yapılan yerlerdi. 1995-1997 arasında LVRC her yıl 3 misli artış göstermiş ama bu tarihten sonra bir plato çizmiştir. 5 merkezin sonuçları, tüm operasyonların hemen hemen yarısını oluşturuyordu. LVRC sonuçlarının optimal değerlendirilebilmesi için, küçük merkezlerin sonuçları önemlidir.
Giriş
Son 5 yıl süresince, ciddi pulmoner amfizemli hastaların, seçilmiş palyatif tedavisi olan LVRC' de ilginç sonuçlar bildirilmiştir. Dünya çapında çok merkezli LVRC programı başladı. Amaç Avrupa'daki LVRC çalışmalarının sonuçlarını genel bir değerlendirmeye almaktır. LVRC sonuçlar Avrupa'nın torasik cerrahi merkezleri arasından gelen anketlerden değerlendirildi.
Materyal ve metod
1998'in 15 Martında, Avrupa'daki değişik hastanelerde çalışan 75 Göğüs cerrahına bir anket gönderildi. Bunların adresleri 3 şekilde belirlendi.
- Konferans ya da yayınlarla akciğer volüm küçültücü cerrahi üzerine çalışmış olan kişilerle kişisel kontakt yoluyla
- Değişik ülkelerdeki liderler ki, bunlar akciğer volüm küçültücü ameliyat yapan kişilerle ve merkezlerle ilişki kurabilecek olan kişiler
- Stapler aletlerini üreten firmaların temsilcileri, ki bunlar da akciğer volüm azaltıcı cerrahi uygulayan merkezlerle temas halinde olan kişiler
anketteki sorular şu konular üzerinde yoğunlaşıyor:
- LVRC uygulayan merkezlerde ne kadar süredir bu işlem yapılıyor?
- Her yıl içinde kaç vakada bu işlem uygulanıyor?
- LVRC için ilk cerrahi yaklaşım seçimi nedir?
- Prosedür tek taraflımı iki taraflımı uygulandı?
- Uygulanan materyaller ve stapler hangi çeşit?
- Ayrıca ek olarak; prospektif olarak sonuçlar incelenmişmi?
- Aynı hastanede akciğer transplantasyonu uygulanıyormu?
- Torasik cerrahide kalite düzeyi nedir?
- Torasik cerrahi dışı, cerrahi uygulanıyor mu?
- Her ülkede tahmin edilen LVRC uygulayan kaç tane enstüti yada merkez var?
- Alfa1 anti tripsin eksikliği yada homojen amfizemi olan kişiler, LVRC dışında bırakılıyormu?
- Ayrıca hastanede kalış süresi
- drenaj süresi
- 30 gün içindeki mortalite oranı sorgulanmakta
Ankete katılan kişilere bu alandaki çalışmaları ile ilgili yayınları varsa, bunları da gönderilmesi bildirilmişti.
1998 ağustosun da ek bir anket daha 9 merkeze yollandı ki, bu 9 merkezin cevapları daha önceki ankette çok açık değildi. 1999 şubatında tekrar bir anket yayınlandı.
İsviçreden gelen anket sonuçlarında, 2 ayrı merkez tarafından bildirilen , beklenilen cerrahi vaka sayısı, birbirinden çok farklıydı. Bu yüzden isviçredeki Cerrahi merkez koordinatörü ile değişik merkezlerin koordinatörü ile yeniden görüşüldü. Ve bu bilgilerin ışığında da tablo bize verilen bilgiler toparlandı.
Sonuçlar
75 merkezin 45 tanesi ilk anketi cevapladı. 42 tanesi LVRC uyguladıklarını söyledi. Anketlerin beş tanesi yanlış adres yada cerrahın başka bir hastaneye geçmesi sebebiyle geri geldi. 42 merkezin 34 tanesi daha sonraki anketi cevapladı. 1998 deki aktiviteleri ile 1999 da beklenilen aktivitelerini , tahmin edilebilen vakalarını belirttiler.
1998 in sonunda bildirilen vaka sayısı 1120. Cevap veren 42 merkez, 17 değişik Avrupa ülkesinde yer alıyor. 1-6 merkez arasında her ülkeden cevap veren merkez sayısı var ve her ülkede LVRC yi uygulayan merkezler yine 1 ile 6 arasında. Bunlar tablo 1 de gösterilmiş.
1998 e kadar her merkez için bildirilen vaka sayısı 26,7. 42 merkezden yanlızca 5 inde yani %12 sinde, 50'nin üzerinde hasta ameliyat edilmiş. Bu 5 merkez 551 hasta ameliyatı gerçekleştirmiş, yani 1120 hastanın % 49'unu oluşturuyor. 22 merkezde ise 15 eşit veya 15 den az vaka aynı periyot içerisinde ameliyat edilmiş.
Tablo 3 te gösterildiği gibi 1993 den sonra her yıl LVRC uygulaması artmış, 1995 ve 1997 arasında 3 katına çıkmış. Ve bundan sonra bir plato oluşturarak yılda ortalama 350 hasta civarında seyretmiş. Elde edilen bulguların gerçekliğini araştırmak amacıyla, her ülke için total hasta sayısı ile, ortalama tahmin edilen ameliyat edilmiş bildirilen hasta sayısını karşılaştırdık. Hasta sayısında yaklaşık % 5,7 bir farklılık ortaya çıktı. 1120 hastaya karşılık 1184. Bu da aslında bir kabul edilebilir bir düzeydeydi.
Her ülke için tahmin edilen vaka sayısı ile, total ameliyat edilmiş hasta sayıları arasında ortalama %20 civarında fark var. Ama hem alt hemde üst tahminler arasındaki fark %6 yani tahminin üzerindede olsa altındada olsa bu iki durum birbirini kısmen kompanse ediyor. 41 maddenin 20 tanesinde homojen amfizem hastalık taşıyan hastalar ameliyat için seçiliyor. 42 merkezin 28 inde ise alfa1-antitripsin hastalar dahil edilmiş.
Tablo 4 de gösterildiği gibi öncelikle median sternotomi uygulayan merkezlerin sayısı ile, Thorakoskopik cerrahi yapan merkezlerin sayısı hemen hemen eşit düzeyde.
Rutin olarak VATS uygulayan merkezlerde rapor edilen hasta sayısı ise daha fazla.
VATS ile ameliyat edilen hastaların sayısı, genellikle median sternotomi ile yapılan ameliyatların sayısından üç kat fazla. Her zaman torakotomi yaklaşımına giden merkezlerde yapılan sayısı ile oldukça azdır. Merkezlerin yaklaşık yarısı ise torakotomiyi bazen uyguladıklarını belirtmişler. Bu gruplarda cerrahi yaklaşımın daha detaylı analizi şu şekilde yapılmıştır. VATS uygulayanlarda 18 grup, VATS'ı temel yaklaşım olarak kullanmış. 10 grupta ise LVRC ameliyatı bilateral olarak, 6 grupta tek taraflı olarak ve iki merkezde herikisi bir arada uygulanmıştır. 18 merkezin 8 inde yani % 44 ünde, akciğer transplantasyon merkezleriymiş. 18 merkezin 13 ünde yani %72 sinde alfa1 antitrypsin eksikliği olan hastalar ameliyata alınmış. 18 cevap veren cerrahın 12 si yani % 67 si yalnızca torasik cerrah 4 tanesi kardiyotorasik cerrahmış. Bir cerrah vaktinin % 70 ini genel cerrahide, bir cerrah ise % 15 ini vascular cerrahide geçirdiğini bildirmiş. Torasik cerrahide ortalama aktivite % 100 median aktivite % 100 mean aktivite % 88. Ortalama hastanede kalış günü 14 gün. 4 ile 25 gün arasında . ortalama 30 günlük mortalite oranı % 2.2. Median thoracic drenaj süresi ise 9 gün (5-18 gün arasında )
Median sternotomy: 17 grup sternotomiyi ilk yaklaşım olarak bildirmişler. 9 grup yani %53 ünde aynı zamanda akciğer transplantasyon kavramı varmış. 17 merkezin 12 sinde yani %71 inde alfa1-antitrpsin hastalarda dahil edilmiş. Cerrahların 5 tanesi (%29) torasik cerrahi tam olarak uygulanmış. İki tane cerrah (%12) zamanlarının %10 ile 20 kadarını genel cerrahide, 9 tanesi (%53) torasik cerrahi kardiyak cerrahide uygulamalar yapıyormuş. Cerrahlardan bir tanesi (%6) hem torasik hemde vasküler cerrahide aktif olarak çalışmış. Ortalama aktivite torasik cerrahide %54 civarında. Ortalama hastanede kalış süresi 14.6 gün (9-35 gün arasında değişiyor) ortalama 30 günlük moralite oranı ise %6.7(0-20%). Ortalama drenaj süresi 7 gün (1-20 gün)
Torakotomi: 4 grup torakotomiyi ilk yaklaşım olarak bildirmiş. Bunlardan iki tanesi tek taraflı LVRC , iki tanesi bilateral LVRC uygulamış. İki merkezde aynı zamanda akciğer transplantasyonu yapılmaktaymış. 4 merkezin hepsinde alfa1-antitripsin yapılan hastalar programa dahil edilmiş. Tüm cerrahlar özellikle geniş ve yaygın olarak torasik cerrahide çalışıyormuş. Ortalama hastanede kalış süresi 19,5 gün (10-22 gün arasında ) . ortalama 30 günlük mortalite oranı %2.2 (0-8%). Ortalama torasik drenaj süresi 5,3 gün ( 2-11 gün arası ) merkezlerden çoğu bilateral yaklaşım tercih ediyor. 31 merkezde bu standart (%88) 9 merkez ise tek taraflı yaklaşım tercih ediyor. Standart olarak kabul ediliyor. İki merkez ise bu konuda kesin bir karar almadığını bildirmiş.
Staplane desteklemek. 17 merkezin 15 i (%88) ki bunlar median sternotomi yaklaşımını benimseyenler approach kullanmışlar. VATS uygulayan merkezlerin yalnızca 8 tanesi bu tür materyal kullanmış. Öncelikli olarak lateral torakotomi kullanan 4 merkezin ikisinde bu tür materyal kullanılmış. Ortalama hastanede kalış süresi 9 ile 35 gün arasında değişmektedir. Ortalama 14.5 gün. Ortalama drenaj süresi ise 7 gün (3-18 gün ). Hastanede 30 gün içindeki mortalite %4.1 (%0-20arasında değişiyor) 3 küçük merkez ise mortalite oranlarını bildirmemişler. Tüm mortalite oranları hesaplanırsa ya da mortalite bilgilerini veren merkezler ele alınırsa 1073 opere edilen hastada 51 tanesi 30 gün içerisinde kaybedilmiş (%4.8).
Her ülkede 1 milyon nüfus başına uygulanan LVRC ile açık kalp ameliyatı prosedürleri 1997 yılı için uygulanan ameliyatlarda karşılaştırılmış ve bu da her ülkede bu iki aktivitenin etkili olduğu hipotezini araştırmak için yapılmış. Spearman rank correlation testi 1997 yılı içerisindeki açık kalp cerrahi ameliyatlarıyla LVRC olguları arasında incelendiği zaman her ülke için p=0,48 sonuç elde edilmiş ve buda elde edilebilen 17 ülke içinde yapılabilmiş ve her iki prosedür arasında zayıf bir ilişki olduğunu göstermiş.
Avrupada basılmış olan LVRC ile ilgili literatürlerin gözden geçirilmesi yapılmış ve elde edilen sonuçlar tablo 5 te gösterilmiş. Tablo 6 da avrupa merkezlerindeki değişik bilimsel alanlardaki aktiviteler gösterilmiş.
Tartışma
LVRC yani akciğer volüm azaltıcı ameliyatlar, ağır amfizemli kişiler için minimal aktivite ile dispneye giren ve hayat kalitesi azalmış, günlük aktiviteleri sınırlanmış hastalar için oldukça değerli bir tedavi yöntemdir.
1980 lerde Fransa'da sınırlı olarak yapılan LVRC ameliyatlarından sonra Avrupa'da 1997 yılına kadar genel bir ameliyat sayısında artış gözlenmiş. Bu süreden sonra bu yöntemi uygulayan merkezler artmış ve aynı zamanda her yıl içinde ameliyat hasta sayısı da bir platoya ulaşmış. LVRC ameliyatlarını yapan , uygulayanların çoğu VATS yöntemini tercih etmektedir. Bu da hastaların yaklaşık 4 te 3 ünde uygulanmaktadır.
İki taraflı operasyonlar genellikle çoğu merkezlerde tercih edilen terapotik yöntemdir.
LVRC uygulayan merkezlerin yaklaşık yarısı, aynı zamanda akciğer transplantasyon merkezi olduğunu bildirmiştir. Bu bilgi de buranın büyük bir merkez olduğunu tesbitler. Yeterli bir lojistik birikimi olduğunu gösterir. Yani perioperatif ve multidisipliner yaklaşım söz konusudur. Değişik tedavi programları uygulanabilmektedir. Bu aynı zamanda yeni cerrahi tekniklerin gelişimi içinde bu ameliyatların büyük merkezlerde yapılması yüksek bir potansiyel oluşturmaktadır. Merkezlerin bir kısmı ise lVRC ameliyatını transplantasyon için geçiş ve vakit kazanmak için kullanmaktadır. Özellikle ileri derecede amfizemli hastalarda yada yaşın ileri olması sebebiyle transplantasyon uygulanamayan kişilerde kalıcı hastalıklar yada yetersiz, hastalığı çok ciddi olmayanlarda transplantasyon uygulanmaktadır.
Bu anket 17 avrupa ülkesinde 420 milyonun üzerinde büyük bir populasyonu kaplamaktadır. Katılan merkezlerin bildirdiği ameliyat edilmiş hastaların sayıları bu anketle elde edilen sonuçlara uyumludur. Birkaç raporda özellikle yaklaşım hangi tipte olursa olsun dispne-ekzersiz toleransı akciğer fonksiyonunun her yöntemle hemen hemen aynı şekilde geliştiğini, bunların arasında uygulanan yöntemde herhangi bir farklılık oluşmadığını bildirmektedir.
Mortalite oranı, hastanede kalış günleri ve drenaj süresi kontrol edilmemiş bir anketle tam olarak hesaplanmaz ama ortalama bir değer tespit edilebilir. Bildirilen 30 günlük mortalite oranı % 2 ile 7, Avrupa literatüründe olduğu gibi Amerika litaretüründe de bildirilmektedir.
VATS az olarak uygulanan merkezlerde mortalite oranının biraz daha düşük olmasının sebebi bu merkezlerde daha yüksek sayıda hastaların tedavi edilmesi ve sonuçta da öğrenme eğrisi olarak değerlendirilebilir. VATS ile ameliyat edilen vakaların sayısı, eşit sayıdaki merkezlerde median sternotomiye göre iki kat fazla olduğundan, VATS kullanılan ameliyatlarda yaygın olarak daha iyi sonuçların elde edildiği görülmektedir. Putrasing ise tam tersi sonuç vermekte LVRC uygulayan merkezlerin yaklaşık yarısında akciğer transplantasyonu uygulaması bu merkezlerin büyük boyutlu olduğu kabul edilebilir düzeydedir.
Tüm avrupa ülkelerinde LVRC de tecrübe oldukça düşüktür. Yalnızca 5 merkezde total hasta sayısı yaklaşık yarısını bu yöntem oluşturmaktadır. Bu güne kadar elde edilen bilgilerin yayılımı ve bir bakış için çaba harcanmasının gerektiği görülmektedir. Özellikle bu alanda çalışabilecek çok sayıda merkez den oluşan gruplar kurulursa bu alandaki gelişmeler çok daha çabuk olacaktır.
|
|
