İnflamatuar Akciğer Hastalıklarında Pnomonektomi;
David Featherstone Blyth.
Natal Üniversitesi, Durban Güney Afrika.
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, September 2000.
Son dört yıllık cerrahi literatürlerde opere edilen inflamatuar akciğer hastalıklarındaki güçlükler ve risklere dikkat çekilmektedir. Reed de buna dikkat çekmekte ve komplikasyonları azaltmak amacıyla ekstra plevral yaklaşımın terkedilmesi ve sternotomi gibi alternatif metodların kullanılmasını önermektedir. Mortalite %2.4-8 arasında değişmekte ve morbiditenin özelikle tüberküloz nedeni ile opere edilen hastalarda %44'e kadar çıktığı belirtilmektedir.
Çalışmayı yapan Blyth, bu zeminde tüberkülozun sık olduğu bölge olan Güney Afrika'yı seçmiştir.
 Hastalar ve Metodlar
Ocak 1991-Aralık 1992 ile Ocak 1996-Aralık 1997 dönemlerinde İnflamatuar akciğer hastalığı (İAH) nedeniyle pnömonektomi yapılan 155 vaka retrospektif olarak değerlendirildi. 155 vakanın 116'sı (%74.8) erkek, 39'u (%25) kadındı. Ortalama yaş 30.2 (1-68) idi. 155 vakadan 33'ü 10 yaş ve altı çocuk grubunu oluşturmaktaydı. Masif hemoptizilerin de dahil olduğu 153 vakaya elektif cerrahi uygulandı. 129 vakaya King George hastanesinde pnömonektomi yapıldı. Vakaların çoğunda düşük sosyoekonomik seviye mevcuttu, hastalıkları uzun dönemli idi, vakaların çoğunluğu bazılarının HIV olduğu immun yetmezlik nedeniyle oluşan tüberküloz grubunu oluşturmakta idi. Bu nedenler genellikle batı dünyasında gözükmemektedir. 114 vaka tüberküloz infeksiyonuna sahipti. Çeşitli hastalıklar nedeniyle pnömonektomi yapılan hasta grupları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir:
| Hastalıklar | Hasta Sayısı | Toplamdaki % |
| Bronşektazi | 53 | %34 |
| Son evre akciğer | 49 | %31.6 |
| Aktif tüberküloz | 48 | %30.9 |
| Asemptomatik | 4 | %2.5 |
| Metastatik epidermoid ca | 1 | %0.6 |
Preoperatif Değerlendirme
Tüm hastaların pnömonektomiyi tolere etme açısından semptamotoloji, ko-morbid durumlar ve genel klinik durumları değerlendirildi. Standard akciğer filmi, solunum fonksiyon testi ve kan gazı analizleri yapıldı. Tüm hastalarda hasta akciğeri ve karşı akciğer etkilenmişse bu akciğerdeki hastalığın boyutu bronkografi ve veya toraks BT ile değerlendirildi. Etkilenen akciğerin fonksiyonlarını değerlendirmek için sıklıkla ventilasyon perfüzyon sintigrafisi yapıldı. 'Destroyed' akciğerde sonuçların iyi olması postoperatif sonuçlar açısından iyi bir göstergedir.
Cerrahi İndikasyonlar
Bronkografi ve veya Toraks BT ile doğrulanan unilateral şüpheli destrüksiyon olduğu tekrarlayan göğüs infeksiyonu ve kronik ampiyemi olan vakalar, hemoptizi ve produktif öksürüğü olan semptomatik hastalar cerrahi adayı olarak kabul edildiler. Bazı hastalarda major semptom destroyed akciğerden kaynaklanıyor ve karşı akciğerde hastalık var ve bu akciğer iyi fonksiyonlara sahipse, bu koşullara sahip hastalara cerrahi uygulanmış. BT ye göre destroyed lung bronşektazi, kavitasyon ve fibrosisin olduğu akciğer olarak değerlendirilmiş. 3 vakaya multidrug rezistans akciğer tüberkülozu nedeniyle cerrahi yapılmış.
Preoperatif Hazırlık
Balgam ARB ve diğer ajanlar açısından değerlendirilmiş ve göğüs infeksiyonları uygun antibiotiklerle tedavi edilmiş. ARB pozitif bulunduğunda uygun anti-tbc tedaviden 6 ay sonra cerrahi yapılmış. Supraklavikuler lap varsa tüberküloz ve metastatik carsinomu ekarte etmek için biopsi yapılmış. Bronkoskopi iltihap produksiyonunun yerini ve miktarını belirlemek açısından erkenden yapıldı, ayrıca yabancı cisim ve tümör olasılığı ekarte edilerek, iltihap için uygun kültürler alındı. Akciğer abseleri standard antibiotik protocolu ile tedavi edilmiş ve gerektiğinde drenaj yapıldı. Ampiyem de ilk olarak tüp torakostomi arkasından kot rezeksiyonu ile açık tüp torakostomi yapıldı. Bu hastalar kolostomi torbası ile outpatient takip yapılmış. Drenaj düştüğünde, klinik durum düzeldiğinde, ampiyem boşluğu temizlendiğinde ve ampiyem boşluğu küçülmediğinde ki bu aşamalar aylar almaktadır, daha sonra cerrahi düşünüldü. Pnömonektomi gerektiren tüberküloz ampiyemler cerrahiden önce şu aşamalardan geçmiştir; eğer bronkoplevral fistül yoksa ampiyem boşluğu drenaj minimal oluncaya kadar ve kültürler negatif oluncaya kadar günlük povidon iyot ile yıkandı. Cerrahi yapılacak hastalara preoperatif uygun antibiotik tedavisi verilmiş. Preoperatif tüberküloz hikayesi olan ve şüpheli fakat tüberkülozu ispat edilmeyen hastalara uzun donem antituberkuloz tedavi verildi.
Cerrahi
Hava yolu korunması ve ayırımı için çift lumenli tüp kullanıldı, bronş blokasyonu için fogarty kateter uygulandı. Posterolateral torakotomi yapıldı, diseksiyon intraplevral planda tutuldu. Bunun nedeni, ekstraplevral planın aşırı kanamaya neden olmasıdır. Bronş mümkün olduğunca kısa kesildi ve polipropilen veya poliglaktin ile kapatıldı. Güdük 30 cm su basıncı ile kontrol edildi ve tüm vakalara çevre dokulardan stump üzerine flap getirildi. 3 vakadan birinde hava kaçağı olması, diğer ikisi de MDR tüberküloz nedeniyle bronş stumpu interkostal kas ile desteklendi. Ampiyem boşluğuna girildiğinde daima boşluk temizlendi; bazı vakalarda ampiyem boşluğuna girmemeye dikkat edildi, fakat daha sonra bu eforun nadiren fayda sağladiği görüldü. HIV infeksiyonu olan hastalarda gözler korunmalı ve çift katlı eldiven kullanıldı. Postoperatif hastalara 5-7 gün antibiotik tedavisine devam edildi.
Sonuçlar
MORTALİTE:
2 hasta öldü.Biri 48 yaşında sağ pnömonektomili erkek hasta, ölüm nedeni belli değil. Diğeri massif hemoptizi nedeniyle acil sağ pnömonektomi yapılan ve post operatif birinci haftada bronkoplevral fistül gelişen hasta, tamir sonrası 3 hafta sonra muhtemelen sepsis nedeniyle kaybedildi, bu vakanın postoperatif histolojisi aktif tüberküloz olarak saptandı.
CERRAHİ KOMPLİKASYON VE MORBİDİTE:
- Postpnömonektomik ampiyem 23 vakada görüldü; bunların ikisi standard pnömonektomi (%1.8), kalan 21 vaka ampiyem sonrası pnömonektomi (%48) yapılan vakalardı.
- Ampiyem sonrası pnömonektomi yapılan 47 vakadan aktif tüberküloz olan 27 vakadan 6 sında (%22), geri kalan diğer hastalıklara sahip 20 ampiyem sonrası pnömonektominin 15 inde (%75) postpnömonektomik ampiyem görülmüştür.
- Ampiyem sonrası pnömonektomi 47 vaka'dan:
- 27'sinde aktif tbc,
- 6(%22) postpnömonektomik ampiyem
- 20 vaka diğer hastalık. Bunların 15 inde (%75) postpnömonektomik ampiyem
- Toplam 21 postpnömonektomik ampiyem olgusundan
- 15 vaka'da clagett ile sterilizasyon yapıldı.
- 5 vaka persistan ampiyem torakoplasti
- 2 vaka cerrahi reddetme
- 1 vaka bilinmiyor
- Diğer major komplikasyonlar
- 3 olgu norolojik komplikasyon
- 3 bronkoplevral fistül
- 1 torasik ductus yaralanması
Bronkoplevral fistüllerden biri postoperatif 4 ay sonra, ikincisi hemen cerrahi sonrası gelişti. Üçüncüsü de eksitus olan vaka idi. 7 vakada kontrolu güç olan ve kan transfüzyonunu gerektiren kanama oldu.
10 vakada abse kavitesinde aspergilloma görüldü.
Dekortikasyon 3 vakada yapılmış fakat kötü parankim yapısı nedeniyle pnömonektomiye geçildi.
Tartışma
İyi huylu (benign) akciğer hastalıklarında pnömonektomi, komplex bir işlemdir. Komplikayon ihtimalini minimale indirmek için sistematik yaklaşım esastır. Produktif öksürük, hemoptizi, tekrarlayıcı göğüs infeksiyonları ve kronik ampiyem gibi yalnızca semptomları olan hastalar, cerrahi için uygundur. Semptom vermeyen cocuklarda anormal göğüs röntgeninin nedeni araştırılmalı ve uygun olduğunda pnömonektomi düşünülmelidir. Genellikle asemptomatik hastalarda daha iyi koşullar sağlandığında elektif cerrahi daha iyi sonuçlar verir. Preoperatif infeksiyon kontrol edilmeli ve co-morbid faktörler değerlendirilmelidir. Balgam ARB si pozitif olan hastalara 6 aylık antituberkuloz tedaviden sonra cerrahi düşünülmelidir.
İyi nitelikli anestezi gerekir ve epidural anestezi, postoperatif fizyoterapiyi ve iyileşmeyi kolaylaştırır.
Double lumen ve intrabronşial blokerler tamamıyla infeksiyon yayılmasını ve eliminasyonunu sağlamazlar.
Diatermik disseksiyon koagulopati sonucu olan göğüs duvarından aşırı hemorajiyi keskin diseksiyona göre azaltır. Aşırı kanama nedeniyle ekstraplevral disseksiyondan kaçınılmalı fakat akciğere girme riski varsa düşünülebilir. Bronşial stump infeksiyona bağlı komplikasyonlar nedeniyle kısa tutulmalıdır. Pomerantz, opere akciğer MDR tbc de bronkoplevral fistülde göğüs duvarı kaslarını kullanmasına rağmen bu çalışmayı yapan Blyth'a göre MDR tbc'de ve bronkoplevral fistül tamirinde interkostal flap de başarılıdır. Bronşun manuel kapatılması ile, bu çalışmada oluşan bronkoplevral fistül oranı %1.9 dur.
Preoperatif 48 saat, intraoperatif ve postoperatif 5 gün antibiotik kullanılması postoperatif ampiyemin korunmasında etkilidir. Bu rejim sefalosporin, penicilin ve özellikle anaeroblar için metronidazolu kapsar. Boşluk ve yara irrigasyonu povidon-iyot veya kloromisetin içeren saline ile yapılmalıdır.
Preoperatif ampiyem, özelikle tüberküloz ampiyem, postoperatif olarak çoğunlukla komplikasyonlara neden olur ayrıca sepsisin varlığı bronşial iyileşmede ek kötü risk faktörüdür.
Tbc sonucu pnömonektomi yapılan hastaların çogunda hayat kalitesi düzelmektedir ve bunlarda oluşan postpnömonektomik ampiyem %61 oranında sterilize edilebilmektedir. Bu da yüksek riskli hastalardea pnömonektomiyi haklı çıkarmaktadır.
Serimizde, tüberkoluz nedeniyle pnömonektomi yapılan hastalarda postpnömonektomik ampiyem oranı yüksektir, fakat bu, eşlik eden ciddi akciğer hastalığına ve hastaların çogunluğunun genel durumunun kötü olmasına bağlanabilir.
|
|
