Management of tuberculous empyema;
Khaled M. Al-Kattan.
Riyad, Suudi Arabistan.
European Journal of Cardiothoracic Surg, March 2000.
3 .dünya ülkelerinde antitüberküloz ilaçların geliştirilmesi ile tüberküloz daha iyi kontrol edilirken gelişmiş ülkelerde kemoterapi, HIV ve transplantasyon gibi immun sistemi suprese eden etkenler sonucu tüberküloz vakalarında artış olmuştur.
American Thoracic Society grubuna göre ampiyem, plevral boşlukta iltihap olmasıdır ve 3 aşamadan meydana gelmektedir:
- EKSÜDATİF
- FİBRİNOPÜRÜLAN
- ORGANİZAN
Tüberküloz ampiyem cerrahi olarak tedavi edilmedikçe yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. İyi bir tedavi rejimi ile en az komplikasyonla en iyi kür sağlanabilir. Bu çalışmada tüberküloz ampiyem tedavisi ve sonuçları tartışılmıştır.
 Hastalar ve Metodlar
- Ocak 1996-Aralık 1998,Riyad Göğüs hast. ve King Khalid University,Suudi Arabistan Hastalarından
- 3 yıllık periodta 26 Hasta (23 erkek, 3 kadın), Ort.yaş:33.8 (18-61)
- Tüm hastalarda öksürük mevcut. Diğer semptomlar ateş, gece terlemesi, kilo kaybı ve halsizliktir.
- Ortalam semptom süresi 4.43 ay(1-48 ay)
- Tüm hastalara tanı için göğüs röntgeni, ppd testi, balgamda ARB ve tüberküloz kültürü yapıldı.
- 26 vakanın tümünde tüberküloz ampiyem mevcuttu. Ampiyem tanısı iltihabi hücrelerin varlığının doğrulandığı aspirasyon sıvısının maisinin biokimyasal ve mikrobiolojik incelemesi ile konuldu.
- 26 vakadan 15'i posttüberküloz ampiyem, 11'i tüberküloz ampiyem.
- 26 vakanın 15'inde akciğer tüberkülozu mevcut iken ve antitüberküloz tedavi altında iken ampiyem gelişti (post tüberküloz ampiyem).
- 11 inde 4 olgu akciğer tüberkülozu mevcut ve plevral maide ARB pozitif veya plevral maide kültür pozitif (tüberküloz ampiyem).
- 7 olgu akciğer tüberkülozu yok(balgam tbc kültürü negatif olan) fakat plevral maide tbc kültür pozitif veya plevral maide ARB pozitif (tüberküloz ampiyem).
- Post tüberküloz ampiyem antitüberküloz tedavi esnasında veya sonrasında ortalama 50.3 gün (0-720) sonra gelişti.
- Tüberküloz ampiyemli 11 olgunun tümünde (%100 ünde), Post tüberküloz ampiyemli 15 olgunun 10'unda (%66.6), plevral maide ARB veya tüberküloz kültürü pozitifti. Olguların totalinde (26 olguda) bu sonuç %81 idi.
- Post tüberküloz ampiyemli 15 olgunun 5'inde plevral maide tüberküloz negatif olmasına rağmen bunların pulmoner tüberküloz olduğu biliniyordu ve antitüberküloz tedavi almakta idi ve de kültürde mikst bakteri infeksiyonu görüldü.
Sonuçlar
- 13 vaka sağ ampiyem
- 12 vaka sol ampiyem
- 1 vaka bilateral ampiyem
Tüm hastalara tanıdan sonra 4'lü antitüberkülo tedavi başlandı ve tedavi 6 ile 16 ay (ort.8.3 ay) devam ettirildi.
- 4 vaka eksüdatif ampiyem
- 4 vaka fibrinopürülan
- 18 vaka organizan ampiyem
Ampiyemin evresinin semptom süresi ile korelasyon gösterdiği ve bunun organizan ampiyemde en az iki hafta olduğu tespit edildi.
Toraks BT ile parietal ve viseral plevranın kalınlığı ve alttaki parankimin durumu değerlendirildi.
- 8 vakada plevral kalınlık 2 cm den az
- 10 vakada plevral kalınlık 2 cm den fazla
- 2 vaka sağ üst lob 'destroyed lung'
- 2 vaka sol akciğer 'destroyed lung'
- 6 vaka normal akciğer parenkimi veya kavitasyonsuz belirli
derecelerde apikal fibrosis.
Eksüdatif 4 vakada torasentez ile komplet aspirasyon, bunlardan tekrarlayan 1 vakaya tüp torakostomi,
Fibrinopürülan 4 vakada torakoskopik drenaj ve tüp torakostomi ile fibrinolitik tedavi uygulandı. Postoperatif drenajın ortalama süresi 8 gündü (4-12gün).
Geri kalan 18 organizan ampiyem olgusuna başlangıçta tüp torakostomi ve medical tedavi uygulandı. Bu 18 vakadan kalınlaşmış plevranın 2cm den az olduğu 8 vakada tüp torakostomiden tekrarlayan seanslarla streptokinaz tedavisi uygulandı. Her vakaya ortalama 4 seans(3-7), ortalama 6 günlük tedavi süresince (4-10 gün) streptokinaz tedavisi verildi. Streptokinaz uygulanan 8 vakanın 6 sında (%75) komplet resolüsyon sağlandı, geri kalan 2 vakaya decortikasyon yapıldı. Postoperatif drenaj ortalama 16 gün (3-24 gün) sürdü. Visseral ve parietal plevrası 2 cm den kalın olan 10 vakaya tüp torakostomi sonrası 9 vakaya posterolateral torakotomi ile full dekortikasyon, 1 vakaya da cerrahiye elverişli olmadığı için clagett window yapıldı. Destroyed sağ üst lobu olan 2 vakaya, destroyed sol akciğeri olan 1 vakaya da beraberinde lobektomi ve pnömonektomi yapıldı. Cerrahi antitüberküloz tedavinin başlamasından 6 hafta sonra yapıldı. Decortikasyon sonrası toraks tüpleri akciğer full ekspanse olduktan ve hava kaçağı durduktan sonra çekildi.
Sol akciğer destroyed lung ve persistan bronkoplevral fistülü olan 1 vakaya plöropnömonektomi ile birlikte parsiyel torakoplasti yapıldı.
Tüm hastalara antitüberküloz tedavi ortalama 8.3 ay (6-16 ay) verildi. Cerahi esnasında plevral biopsi yapılan 16 vakadan 14 ünde histolojik olarak tüberküloz dogrulandı, 2 vakada biopsi kronik inflamasyon olarak rapor edildi, fakat bu 2 vakada plevral tüberküloz kültürü pozitifti.
Tüm hastalar ortalam 18 ay (3-38 ay) takip edildi, hiçbir hastada recurrens görülmedi. Hastaların tbc tedavisi sonrasında balgamları tbc açısından negatifleşti.
Tartışma
Tüberküloz ampiyem mortalite ve morbidite açısından yüksek risk taşıyan kronik ampiyem aşamasına girmeden akut eksüdatif aşamada tedavi edilmelidir. Bu problem 3. dünya ülkelerinde daha güncel ve sık olmasına rağmen gelişmiş ülkelerde de aids, transplantasyon ve antineoplastik tedavi nedeniyle tüberküloz insidensinde artış görülmektedir.
Riyadda tüberküloz insidansı hala yüksektir, buna rağmen populasyonunun üçte biri arap olmayan ve uzak doğudan olanlar oluşturmaktadır. Bu Mekke'ye hac nedeniyle gelinmesinden dolayıdır ve önemli tıbbı ve epidemiyolojik etken oluşturmaktadır. Bu grupta hospitalizasyonu gerektiren en sık pnomöni nedeni tüberkülozdur. Çalışmayı yapanlar bunları göz ününe alarak hastanede kalış süresini azaltan ve en yüksek kür sağlayan bir protokol yaparak başarılı olmuşlardır.
Tüberküloz ampiyem tedavisinde 2 amaç vardır: 1) anti tbc tedavi ile tüberküloz infeksiyonunu kontrolü. 2) plevral boşluğun obliterasyonu ile iltihabın boşaltılmasıdır ve bunun altta yatan akciğeri restore eden en az invazif metodla yapılması gerekmektedir.
Klinik ve radyoloji intratorasik koleksiyonun varlığı tespit eder. Erken tanı için sıvının erken aspire ve analize edilmesi uygundur. Tüberküloz ampiyem kriteri; sıvıda ARB varlığı veya tüberküloz kültür pozitifliğidir. Diğer vakalara yanlızca plevral biopsi ile tanı konabilir.
Toraks BT ampiyemin evresini saptamak ve tedaviyi planlamak açısından erkenden yapılmalıdır.
Altta yatan parenkim harap olmuşsa myoplasti veya torokoplasti ile beraber rezeksiyon yapılmalıdır.
Üsteki protokolle hastanede kalış süresini kısaltan başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
Vakaların %25'inde streptokinaz tedavisi başarısız olmuştur. Biz erken cerrahi tedavinin daha iyi sonuçlar vereceğine inanıyoruz.
Bronkoplevral fistül tbc'nin ciddi komplikasyonudur ve hemen drenaj zorunludur. Daha sonraki tedavide eğer fibrinöz lokulasyon mevcutsa erken torakoskopik cerahi iyi sonuçlar verir. Geç organizan ampiyem 'trapped lung'a neden olur. Korteks 2 cm den ince ise tüp torakostomiden yapılan streptokinaz ve ürokinaz tedavisi hastayı majör torakotomiden koruyabilir.
Decortikasyon kalın visseral ve parietal plevrada komplet rezolusyon sağlayan en iyi tedavi metodudur ve akciğer fonksiyonlarının büyük oranda geri dönmesi sağlanır.
Altta yatan akciğer parenkimi harap olmusşa rezeksiyon gereklidir. Bu vakalarda tbc ampiyem sterilize edildikten sonra cerrahi tedavi daha iyi sonuç verir. Bu da en az 6 haftalık anti tbc tedavi ile sağlanabilir.
Özellikle pnömonektomi olduğu gibi akciğer rezeksiyonundan sonra akciğer boşluğu doldurmadığından residüel boşluk problem olabilir. Bu gibi vakalarda torakoplasti ve myoplasti gündeme gelebilir.
Sonuç olarak seçilmiş tüberküloz ampiyem olgularını tedavide; cerrahi önemli bir rol oynar.
Organizan ampiyem de agresif cerrahi düşük morbidite ile küratif sonuçlar sağlar.
|
|
